現病歴 (HPI)
反復性レンサ球菌性咽頭炎のためセント・マイケルズ病院で扁桃摘出術を受け、術後10日目に受診した17歳男性。来院の約1時間前から「数口分」の血液を吐き出すエピソードがありEDを受診した。他の既往歴はなく、内服薬もなし。特にアスピリンの使用は否定している。両側肺野の呼吸音は清でストリドールは認めない。初期評価では腹痛や悪心はなし。両親は現在不在である。
救急外来の経過
トリアージおよび初期評価
術後喀血を伴う患者の到着。
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トリアージおよび初期評価
術後喀血を伴う患者の到着。
医学的意志決定 (MDM)
扁桃摘出術後出血（PTH）は、原発性（24時間以内）と続発性（24時間以降、通常は術後5〜10日で痂皮が脱落する時期）に分類される。少量の出血（警告出血）であっても、急速に大量出血へと進行する可能性があるため積極的な評価が求められる。当面の目標は、血栓の安定化、凝固異常の補正、およびベッドサイドでの根本的な外科的バックアップ（耳鼻咽喉科）を確保することである。
診断学および所見
- CBC
- BMP
- 凝固検査パネル
- 血液型および抗体スクリーニング
所見:
- 活動性出血は認めず
- 扁桃窩に線維素性血栓（白色・暗褐色の痂皮）を認める
介入
- トラネキサム酸（TXA）の吸入投与
⮑ 転帰および再評価
出血は一時的に停止しており、線維素性血栓は安定している。ネブライザーを用いたゆっくりとした深呼吸を患者に指示した。ウィテカーが患者のモニタリングおよび頭頸部外科へのコンサルトのために残された。
臨床画像
臨床的悪化および大量出血
血栓脱落後の突然の口腔内大量出血。
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臨床的悪化および大量出血
血栓脱落後の突然の口腔内大量出血。
医学的意志決定 (MDM)
警告出血から続発性大量出血へと進展した。患者は失血死および気道内への血液貯留による窒息の差し迫った危険に晒されている。気道保護のため迅速導入気管挿管（RSI）が必要であり、血行動態的に安定した導入薬としてケタミンを使用する。スポンジスティックを用いた直接圧迫は、気道確保と蘇生の準備が整うまでの間、出血を食い止めるための一次的な応急処置である。
診断学および所見
所見:
- 多量の口腔内活動性出血
- 頻脈（HR 120 bpm）
- 低酸素血症（SpO2 90%）
介入
- ヤンカー吸引管による吸引
- スポンジスティックによる扁桃窩の直接圧迫
- 全血2単位のオーダー
- 2本目の静脈路確保
- ハイフローネーザルカヌラ（HFNC）
- 導入薬としてケタミン100mgの静注
⮑ 転帰および再評価
患者は血液によりむせており、頻脈および低酸素状態にある。鎮静が効き始め、困難気道の状況へと移行する。
臨床画像
気道確保失敗 / CICOへの準備
大量の出血により声帯の視野が妨げられ、挿管が不可能な状態。
気道確保失敗 / CICOへの準備
大量の出血により声帯の視野が妨げられ、挿管が不可能な状態。
医学的意志決定 (MDM)
これは血液等で汚染された気道（soiled airway）に起因する典型的な「挿管不能・換気不能（CICO）」のシナリオである。吸引だけでは十分な視野を確保できない。気管軟骨輪の感触を頼りにしたブジーによる盲目的な挿管の試みは、成功率の低いサルベージ手技である。ヨランダ・ガルシア医師は、低酸素性心停止を防ぐために確実な外科的気道確保（輪状甲状靭帯切開）が急務であることを認識している。
診断学および所見
- グライドスコープ（ビデオ喉頭鏡）による観察（血液で視野不良）
所見:
- Cormack-Lehane分類Grade 4（血液以外何も見えない）
- 進行性の酸素飽和度低下
介入
- ブジーを用いた盲目的挿管の試行（失敗）
- 輪状甲状靭帯切開キットを開封し、頸部の準備を実施
⮑ 転帰および再評価
SpO2は87%まで低下し続けている。患者は極めて危険な状態にある。ロビノヴィッチは外科的気道確保のためにメスを準備する。
逆行性気管挿管
重篤な低酸素血症により輪状甲状靭帯切開の必要性が切迫。
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逆行性気管挿管
重篤な低酸素血症により輪状甲状靭帯切開の必要性が切迫。
医学的意志決定 (MDM)
外科的気道確保のためにメスを入れる前に、ロビノヴィッチ医師は逆行性気管挿管を試みる。これは、輪状甲状靭帯を通して針とガイドワイヤーを穿刺し、頭側（上方）に向けてワイヤーを進め、口腔内からワイヤーを回収した後、そのワイヤーをガイドとして気管チューブを気管内に誘導する手技である。視野が完全に遮られた中咽頭を迂回しつつ、完全な外科的気道確保による合併症を回避できる。
診断学および所見
所見:
- 口腔内からワイヤーを回収
- 口唇レベル25cmで気管チューブの留置に成功
介入
- バッグバルブマスク（BVM）による一時的な換気
- 逆行性気管挿管
- カフの膨張
- 呼気終末二酸化炭素（EtCO2）の確認（黄色に変化）
⮑ 転帰および再評価
気道確保に成功。両側の呼吸音を確認。SpO2は急速に90%、そして92%へと改善し、患者は安定した。
臨床画像
根治的治療および引き継ぎ
気道確保完了。患者には根本的な外科的止血が必要である。
根治的治療および引き継ぎ
気道確保完了。患者には根本的な外科的止血が必要である。
医学的意志決定 (MDM)
気道が確保され、スポンジスティックの直接圧迫によって出血が一時的にコントロールされている状態において、抜管や血栓の脱落を防ぐために患者に深い鎮静を維持しなければならない。耳鼻咽喉科医による根本的な血管結紮あるいは焼灼術を行うため、手術室への緊急搬送の準備が整った。
診断学および所見
所見:
- 直接圧迫により出血をコントロール
- 患者は搬送可能な安定状態
介入
- プロポフォールの持続静注開始
- フェンタニルの持続静注開始
- 新しいスポンジスティックを用いた直接圧迫の維持
- 手術室への搬送
⮑ 転帰および再評価
挿管後も血行動態は安定しており、耳鼻咽喉科への引き継ぎを無事に完了した。
診断および転帰
診断の推移
- [S01E05]続発性扁桃摘出術後出血（警告出血）
- [S01E05]上気道大量出血 / 出血性ショック
- [S01E05]気道確保失敗（挿管不能・換気不能：CICO）
現在の転帰
根本的な止血のため、頭頸部外科（耳鼻咽喉科）の管理下で手術室へ入室。
症例分析 (Casebook Analysis)
エピソードの背景
トラヴィスのケースは、一見軽微に思える術後合併症の予測不可能性を浮き彫りにする、ハイリス クでアドレナリン全開の救急対応として描かれている。本症例は強烈なドラマ的緊張感を生み出し、ウィテカーには爆発的に悪化する危機的状況の管理を強いる一方、ロビノヴィッチ医師には卓越した気道確保技術を披露させて患者を救い、ガルシア医師がより侵襲的な外科的気道確保を行う事態を回避させている。また、他院で最初の手術を受けた患者の診察をコンサルト先の診療科（耳鼻咽喉科）が拒否するという、米国医療制度の構造的問題も浮き彫りにしている。
指導医のレビュー
医学的正確性
本症例の進行は医学的に極めて正確である。続発性扁桃摘出術後出血は、痂皮が脱落する術後5〜10日の間に発生することが一般的である。「警告出血」（一口分の血を吐き出すこと）は、致命的となり得る大量の動脈性出血が迫っていることを示す警告サインである。トラネキサム酸（TXA）吸入による初期対応は、エビデンスに基づいた現代的な応急処置である。血液で汚染された気道（soiled airway）がCICO（挿管不能・換気不能）の状況を引き起こす描写は、現実的かつ恐ろしいものである。逆 行性気管挿管は実在する手技であるが、現代のEDにおいては極めて稀であり、通常はSALAD（吸引補助下喉頭鏡展開および気道汚染除去）手技に頼るか、直接メス・指・ブジーによる輪状甲状靭帯切開へと移行することが多い。
合併症とヒューマンエラー
- 逆行性気管挿管とSALADの比較：ロビノヴィッチ医師は逆行性気管挿管を成功させたが、現代の救急医療のアルゴリズムでは、高度に汚染された気道に対してはSALAD（吸引補助下喉頭鏡展開および気道汚染除去）手技が強く推奨されている。SALADでは、標準的な喉頭鏡展開時の視野を確保するために、太径の硬性吸引管（しばしば食道内に固定される）による持続吸引を使用する。逆行性気管挿管は時間がかかり技術的にも複雑であるため、状態が急変し酸素飽和度が低下している患者に対しては、現在ではほとんど行われなくなっている。実際の臨床現場において、活動性出血を伴う気道でSALADによる気道確保に失敗した場合、医療従事者は逆行性ワイヤー挿入を試みるのではなく、通常はメス・指・ブジーを用いた外科的輪状甲状靭帯切開へと直接移行する。
クリニカルパール (教育的要点)
警告出血（Herald bleed）：少量の初期出血エピソードであり、切迫する大量の動脈性出血の警告サインとなる。扁桃摘出術後の患者において、これは通常、術後5〜10日目に保護的な線維素性の痂皮が脱落し、下層の脆弱な血管が露出することによって生じる。ロビノヴィッチ医師は、一見軽度に見える患者の喀血（数口分）が痂皮の不安定化を示していることを正確に認識しており、実際の大量出血が発生する前に「急速に悪化する（go south）」事態に備えていた。
扁桃摘出術後の「警告出血」を呈する患者を帰宅させてはならない。ED到着時に出血が止まっていたとしても、血栓が脱落して大量の動脈性出血を来す可能性があるため、これらの患者は必ず耳鼻咽喉科による評価を受けなければならない。
トラネキサム酸（TXA）の吸入は、根本的な治療への体制が整うまでの間、口腔および咽頭の出血に対する優れた非侵襲的補助療法（応急処置）である。
上部消化管や耳鼻咽 喉科領域の大量出血では、困難気道への準備が必要である。デュアル太径吸引（デュアントまたはヤンカー）を準備し、SALAD手技に備え、導入薬を投与する前に外科的気道確保キットを開封して使用可能な状態にしておくこと。
逆行性気管挿管は、大量の汚染（出血や嘔吐など）や重度の解剖学的変形により声帯を直視下で確認できない症例に対して、稀ではあるが極めて重要なサルベージ気道確保手技である。輪状甲状靭帯から上方へ向けてガイドワイヤーを通し、口腔から回収することで、臨床医は気管チューブをワイヤーに沿って気管へ直接誘導できるため、前頸部の外科的輪状甲状靭帯切開に伴う合併症を回避しつつ気道を確保することが可能となる。
