現病歴 (HPI)
ユタ州モアブでのマウンテンバイク走行中、ペダルが下腿に直撃し受傷、10日が経過した創傷を主訴に来院した53歳男性。局所用ネオスポリン（抗生物質軟膏）を塗布していたが、疼痛が徐々に増悪し、現在では歩行時痛を伴うと報告している。初期診察において、周囲の蜂窩織炎と中心部の血疱あるいは血腫を伴う擦過傷を認める。
救急外来の経過
初期評価およびトリアージ
感染を伴う下腿創傷の評価のため、患者はEDベイに収容された。
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初期評価およびトリアージ
感染を伴う下腿創傷の評価のため、患者はEDベイに収容された。
医学的意志決定 (MDM)
受傷部位の周囲に二次性の細菌感染（蜂窩織炎）を併発していると考えられる。中心部には血疱（血腫）が存在しており、失活組織を除去し適切な創傷治癒を促すためにデブリドマンが必要である。
診断学および所見
- 創傷の身体診察
所見:
- 蜂窩織炎に一致する境界明瞭な紅斑
- 失活した皮膚に覆われた中心部の単純性血腫あるいは血疱
介入
- 経口抗菌薬の処方
- 水疱上の壊死皮膚に対する機械的デブリドマンの計画
⮑ 転帰および再評価
患者は治療計画に同意し、デブリドマンの必要性を理解している。医学生ウィテカーに滅菌野の準備（眼科剪刀、有鈎鑷子、滅菌ガーゼなど）およびデブリドマンの施行が指示される。
臨床画像
手技に伴う合併症および止血制御
ルーチンの創傷デブリドマン中に発生した突然の大量動脈出血。
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手技に伴う合併症および止血制御
ルーチンの創傷デブリドマン中に発生した突然の大量動脈出血。
医学的意志決定 (MDM)
「単純性血腫」と思われたものは、実際には細動脈の裂傷を覆う波動を伴う水疱（ballotable vesicle）であった。水疱の天蓋を穿刺したことでタンポナーデ効果が失われ、即時性の動脈出血を来した。根治的修復の前に、直ちなる機械的止血が必要である。
診断学および所見
- 拍動性の動脈出血の視診による確認
所見:
- これまで無傷であった血疱の下に動脈性の拍動性出血（pumper）を確認
介入
- 創傷の中枢側に血圧計マンシェットを装着
- 血圧計マンシェットを180 mmHgまで加圧し、即席のターニケット（駆血帯）として代用
- 局所麻酔の達成および局所的な血管収縮を誘発するため、1%エピネフリン入りリドカイン10 ccを局所注射
⮑ 転帰および再評価
血圧計マンシェットによる駆血により止血に成功。患者は突然の疼痛にパニック状態に陥ったが、出血が制御されると落ち着きを取り戻した。
臨床画像
血管修復
ターニケットを安全に解除するための出血細動脈の根治的結紮の必要性。
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血管修復
ターニケットを安全に解除するための出血細動脈の根治的結紮の必要性。
医学的意志決定 (MDM)
血圧計マンシェットを徐々に減圧することで、細動脈の正確な出血点を特定することが可能である。広範な組織を把持し血管を効果的に固定できるため、ここでは8の字縫合が最適であり、微小、退縮している、あるいは孤立させることが困難な出血源に対して確実な止血を提供する。
診断学および所見
- 出血源を視覚化するための血圧計マンシェットの制御された減圧
所見:
- 創傷床内に切断された細動脈の正確な部位を視認
介入
- 3-0ナイロン糸を用いた縫合トレイの準備
- 8の字縫合を施行（出血点の手前で単純結節縫合の要領で刺入し、結紮前に後方から再度運針する）
⮑ 転帰および再評価
止血は成功裏に完了した。この合併症は、もし医学的介入なしに自宅で水疱が破綻していた場合、患者は制御不能な出血に見舞われていた可能性があるとして、救命的な「ファインプレー（catch）」として位置づけられた。
臨床画像
診断および転帰
診断の推移
- [S01E05]表面に単純性血腫を伴う下肢の蜂窩織炎
- [S01E05]波動を伴う水疱下に隠蔽された動脈裂傷
現在の転帰
創傷のデブリドマンおよび細動脈の結紮に成功。経口抗菌薬を処方し退院予定である。
症例分析 (Casebook Analysis)
エピソードの背景
本症例は、医学生デニス・ウィテカー（MS4）のキャラクターの成長を描く転機となっている。退屈な水疱の患者を割り当てられたと不満を抱いていた彼に対し、後にDr. モハンがこの出来事を救命的なファインプレーであったと位置づけ、一見軽微な主訴であっても重 篤な合併症を隠している可能性があることを教え、彼の自信を高める結果となった。
指導医のレビュー
医学的正確性
症例の提示は極めて写実的である。外傷性血腫は時に深部の血管損傷を隠蔽し、あるいは仮性動脈瘤を形成することがある。これらを穿刺するとタンポナーデ効果が消失し、即時性の動脈出血につながる。患肢に血圧計マンシェットを巻き、収縮期血圧以上（180 mmHg）に加圧するというメルの対応は、四肢の出血に対する教科書的かつ迅速で極めて効果的なEDの手技である。血管収縮の補助としての1%エピネフリン入りリドカインの選択は適切であり、この種の止血に8の字縫合を用いるのも標準的である。
合併症とヒューマンエラー
- ウィテカーは切開前に水疱の拍動性（波動を伴う水疱）を触診で確認することを怠った。外傷部位上の未評価の血腫を盲目的にデブリドマンすることは、まさに今回見られたような動脈性出血のリスクを伴う。
クリニカルパール (教育的要点)
切開排膿またはデブリドマンを施行する前に、仮性動脈瘤や潜在的な動脈損傷を除外するため、外傷後血腫の拍動性を常に触診すること。
動脈性出血は鮮紅色で高圧の拍動性噴出（心拍と同期）として現れるが、静脈性出血は通常、暗赤色で定常的かつ低圧の血流である。動脈性出血には即時性の高圧制御（例：中枢側ターニケット、ピンポイントの直接圧迫、あるいは外科的結紮）が必要であるが、静脈性出血は多くの場合、創傷の直接圧迫および患肢挙上により管理可能である。
収縮期血圧以上に加圧した標準的な血圧計マンシェットは、EDにおいて一時的止血を得るための、容易に入 手可能で優れたターニケットである。
8の字縫合のメカニズム：この手技は、実質的に2つの単純結節縫合を1つの連続した縫合に組み合わせたものとして機能する。その主な利点は、より広い表面積にわたって広範な組織圧迫を提供することである。今回のように、切断された細動脈が周囲組織に退縮して直接の分離が困難な症例において、8の字縫合は血管および隣接する組織床を確実に貫通固定し、確実に出血を停止させる。
8の字縫合は、特に出血血管が退縮している場合やピンポイントでの結紮が困難な場合において、確実な止血を得るために極めて有効である。
