現病歴 (HPI)
12歳女性。父親の付き添いでEDを受診。6週間前から持続する恥骨上部の痛みを訴える。疼痛スコア（NRS）は2/10から7/10へと徐々に増悪している。二次性徴（乳房の発育、骨盤の拡大）は認められるが、原発性無月経である。発熱、排尿痛、悪心、嘔吐、帯下は否定。尿中妊娠反応検査は陰性である。
救急外来の経過
トリアージおよび投薬
初期評価、およびベッド空き待ち中の疼痛管理。
トリアージおよび投薬
初期評価、およびベッド空き待ち中の疼痛管理。
医学的意志決定 (MDM)
患者は軽度から中等度の苦痛を訴えているが、血行動態は安定している。詳細な評価を実施するまでの待機期間をつなぐため、経口鎮痛薬を投与する。
診断学および所見
所見:
- 患者は覚醒しており、軽度の苦痛を伴っている。
介入
- タイレノール（Acetaminophen） の経口（PO）投与。
⮑ 転帰および再評価
患者は経口薬を良好に忍容し、ベッドが空くのを待機した。
病歴聴取および初期評価
患者を診察室へ案内し、病歴を聴取。
病歴聴取および初期評価
患者を診察室へ案内し、病歴を聴取。
医学的意志決定 (MDM)
二次性徴が正常に発育している思春期初期の患者において、原発性無月経と周期性かつ増悪傾向にある下腹部痛を認める場合、処女膜閉鎖症や腟横中隔などの流出路閉塞が強く疑われる。下垂体機能障害のような内分泌系の異常は、急性の増悪する恥骨上部痛の原因としては考えにくく、器質的異常を先に除外すべきである。
診断学および所見
- 尿中妊娠反応検査（陰性）
所見:
- 6週間にわたる恥骨上部痛、NRSは7/10に増悪。
- 原発性無月経。
- 乳房および骨盤の正常な発育。
- 感染症や消化器・泌尿器症状なし。
介入
⮑ 転帰および再評価
骨盤および外性器の診察のため、背開きガウンに着替えて準備を完了した。
身体診察
原発性無月経の原因となる器質的奇形を除外するための外性器評価。
身体診察
原発性無月経の原因となる器質的奇形を除外するための外性器評価。
医学的意志決定 (MDM)
外陰部と腟前庭部の単純な視診は低侵襲であり、処女膜閉鎖症の診断、あるいは除外を即座に行うことができる。本疾患であれば、月経血の貯留（腟留血腫）によって青紫色に膨隆した膜として観察されるはずである。
診断学および所見
- 外性器の身体診察
所見:
- 処女膜が閉鎖し、腟を完全に閉塞している。
- 青紫色に膨隆した処女膜を認め、約3ヶ月分の月経血貯留（腟留血腫）が示唆される。
介入
⮑ 転帰および再評価
患者は急性の疼痛を訴えることなく、診察を良好に忍容した。
診断および転帰
父親に対し、診察所見および治療計画を説明。
診断および転帰
父親に対し、診察所見および治療計画を説明。
医学的意志決定 (MDM)
身体診察により診断が確定した。本疾患は良性であり、婦人科における麻酔下での小手術（処女膜切開術）によって容易に根治可能である。娘の生殖器系の健康問題について不安を抱えるシングルファーザーに対し、十分な安心感を与える配慮が極めて重要である。
診断学および所見
所見:
- 腟留血腫を伴う処女膜閉鎖症の確定診断。
介入
- 小手術（処女膜切開術）を目的とした婦人科へのコンサルテーション。
⮑ 転帰および再評価
妻を奪った癌のような致死的な疾患ではなく、単純で根治可能な器質的異常であると聞き、父親は深く安堵した。
診断および転帰
診断の推移
- [S01E04]腟留血腫を伴う処女膜閉鎖症
現在の転帰
麻酔下での小手術（処女膜切開術）を目的とし、婦人科へコンサルテーションを行った。
症例分析 (Casebook Analysis)
エピソードの背景
本症例は、患者や保護者に深刻な不安を与えるものの、簡単な外科的処置によって極めて高い満足度と根治が得られる、思春期医学における古典的なケースを描写している。また、妻を亡くした後、思春期前の娘の生殖器系の健康問題に直面し、精神的に脆弱となっているシングルファーザーの葛藤も浮き彫りにしている。
指導医のレビュー
医学的正確性
本症例の医学的正確性は極めて高い。二次性徴の発来を認める思春期初期の女性において、原発性無月経を伴う増悪傾向・周期性の腹部・骨盤痛というプレゼンテーションは、処女膜閉鎖症の教科書的な典型例である。青紫色に膨隆した処女膜という視覚的描写も、腟留血腫に特異的な所見と完全に一致している。
合併症とヒューマンエラー
- 身体診察に先立ち、Melissaが鑑別診断として「下垂体機能障害」を挙げている。これは、器質的異常を除外するための基本的な身体診察を怠り、複雑な内分泌系疾患（いわゆるZebra）へと飛躍してしまうという、臨床現場で陥りやすい典型的なピットフォールを示している。
クリニカルパール (教育的要点)
周期性あるいは増悪傾向の下腹部痛および原発性無月経を呈するすべての思春期女性において、簡便な外性器の視診により、早期に処女膜閉鎖症を除外しなければならない。
処女膜閉鎖症に伴う腟留血腫の古典的な身体診察所見は、腟前庭部における青紫色または暗紫色の膨隆した膜の存在である。
性交渉の既往を否定している、あるいは原発性無月経を呈している場合であっても、腹痛を訴える妊娠可能年齢の女性全員に対し、尿中妊娠反応検査を必ず実施し陰性を確認する必要がある。
