現病歴 (HPI)
45歳男性。約2.4m（8フィート）の梯子からの転落後、救急搬送された。カーペット敷きの床に右胸部から墜落した。妻が救急要請（911番通報）。患者は転落直前に「少しめまいがした」と訴えており、医療チームは鈍的胸部外傷の評価と並行して、失神を来す内科的疾患の精査を行うこととなった。
救急外来の経過
初回評価
高所からの転落による救急隊からの搬入。
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初回評価
高所からの転落による救急隊からの搬入。
医学的意志決定 (MDM)
患者の血行動態は安定しているが、重篤な鈍的外傷の機転がある。転落直前にめまいを自覚しているため、転落の原因となった原発性の心血管系または神経系イベント（失神）を除外する必要がある。また、致死的な活動性出血や気胸を直ちに除外するため、E-FASTが必須である。
診断学および所見
- E-FAST（超音波検査）
- 認知機能評価（「WORLD」を逆から綴る）
- 心電図検査（ECG）
- トロポニン検査
- 頭部CT検査
所見:
- 認知機能は正常（D-L-R-O-Wと回答）。
- E-FASTにて心嚢液貯留を認めず。
- 右第7および第8肋骨上に圧痛あり。
介入
- 静脈路確保（IV）
⮑ 転帰および再評価
患者は引き続き安定しており、会話可能である。CTおよび血液検査の結果待ち。
臨床画像
病状悪化
CT検査後に呼吸困難を来し、その後意識を消失する。
病状悪化
CT検査後に呼吸困難を来し、その後意識を消失する。
医学的意志決定 (MDM)
患者は橈骨動脈の拍動を消失し、血圧の急激な低下と脈圧の狭小化を認めた。右肋骨骨折およびCTで認められた少量の血胸を考慮すると、断裂した肋間動脈から右胸腔内へ大量出血し、緊張性 血胸を来している可能性が高い。これにより静脈還流が阻害され、閉塞性/循環血液量減少性ショックを引き起こしている。直ちに胸腔ドレナージを施行する必要がある。陽圧換気によって緊張性病態が誘発されるのを防ぐため、胸腔ドレーンが挿入されるまで気管挿管は延期しなければならない。
診断学および所見
- 頭部および頸部CT検査（状態悪化前）
所見:
- 頭頸部CTは正常。
- 胸部CTにて「右側に少量の血胸」を認めた。
- 身体所見にて橈骨動脈の拍動消失、頸動脈の怒張を認める。
介入
- 非再呼吸式マスクによる100%酸素投与
- 濃厚赤血球（PRBC）2単位の準備指示（ヘモキューおよび交差適合試験）
- 20Fr胸腔ドレーン挿入の準備
⮑ 転帰および再評価
患者は切迫した状態（In extremis）である。直ちに胸腔ドレナージへ移行する。
胸 腔ドレナージ（胸腔チューブ挿入）
血胸の脱血および血行動態の安定化を目的とした緊急胸腔ドレナージの適応。
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胸 腔ドレナージ（胸腔チューブ挿入）
血胸の脱血および血行動態の安定化を目的とした緊急胸腔ドレナージの適応。
医学的意志決定 (MDM)
胸腔ドレナージのランドマークは第5肋間、前腋窩線である。肋間筋の鈍的剥離が必要となる。
診断学および所見
所見:
- ランドマークの触診時、著明な乳腺組織の腫大 を認めた。
介入
- 第5肋間での切開にメス（10番刃）を使用。
- 胸腔ドレーンを挿入し固定。
- ドレーン留置直後、低酸素血症の管理のため気管挿管を施行。
⮑ 転帰および再評価
ドレーン挿入中、サントス医師が10番メスを落下させ、ガルシア医師の足に刺さる事故が発生。患者は最終的に安定し、気管挿管が完了した。
臨床画像
男性女性化乳房
胸腔ドレーンの排液量確認および手技中に認められた身体的異常所見への対応。
男性女性化乳房
胸腔ドレーンの排液量確認および手技中に認められた身体的異常所見への対応。
医学的意志決定 (MDM)
胸腔ドレー ンから650ccの排液があった後、流出は緩徐になっており、急性の出血はコントロールされていると考えられる。しかし、胸腔ドレナージの際、明確な腫瘤を伴わない両側対称性の乳房腫大が確認された。これは臨床的に女性化乳房を疑う所見である。外傷患者において新規または未診断の女性化乳房を発見した場合、肝不全（アルコール多飲によるエストロゲン代謝クリアランスの低下）や内分泌疾患（精巣腫瘍、下垂体腫瘍など）に焦点を当てた全身的な精査が必要となる。
診断学および所見
- 肝機能検査の指示
- ホルモンパネル検査の指示（エストロゲン、テストステロン、プロラクチン、HCG、プロゲステロン）
所見:
- 胸腔ドレーンの排液は650ccで安定。
- 両側性の対称性女性化乳房を確認。
介入
⮑ 転帰および再評価
外傷に対する初療は完了し全身状態は安定した。慢性および全身性の基礎疾患の精査へ方針を転換する。
診断および転帰
診断の推移
- [S01E06]右第7および第8肋骨骨折の疑い
- [S01E06]閉塞性/循環血液量減少性ショックに進行する右血胸
- [S01E06]両側性女性化乳房（原因不明、精査中）
現在の転帰
入院（気管挿管下、内分泌および肝機能検査の結果待ち）
症例分析 (Casebook Analysis)
エピソードの背景
サイラスの症例は、物語において二つの目的を果たしている。第一に、研修医であるサントス医師を、患者の状態が急変するハイリスクな状況に追い込み、極度のプレッシャー下で重大な物理的ミス（誤って手術用メスをガルシア医師の足に落とす）を引き起こさせることである。第二に、定型的な外傷評価の過程で、外傷とは無関係の謎めいた全身性疾患（女性化乳房）を発見するという、医療ドラマの典型的な手法に活用されていることである。
指導医のレビュー
医学的正確性
初期の外傷の臨床推移は極めて正確である。肋骨骨折により肋間血管が断裂すると、遅発性に大量の血胸が生じ、急速な血行動態の破綻を来すことがある。さらに、胸腔ドレーンが挿入されるまで気管挿管を延期したロビナヴィッチ医師の判断は、現実の臨床においても極めて有用なクリニカルパールである。血胸や気胸において胸腔脱気前に陽圧換気を行うと、致死的な緊張性病態を急速に誘発する危険性がある。患者安定後に女性化乳房の内分泌学的精査に移行するプロセスは臨床的に妥当であるが、気管挿管された外傷患者に対してERから詳細なホルモンパネルを指示するのは、米国の医療制度においても通常であれば 入院後に内科で行われる精査をテレビドラマの演出として加速させたものである。
合併症とヒューマンエラー
- 胸腔ドレナージの混乱の中、サントス医師がメスを落下させた。これは鋭利物取り扱いの安全基準に対する重大な違反であり、急性のストレス下における微細運動制御の喪失がもたらす危険性を浮き彫りにしている。
クリニカルパール (教育的要点)
転落患者の診療においては、鈍的外傷の治療に加えて、常に転落の誘因となった内科的原因（失神、不整脈、神経学的イベント）を精査すること。
緊張性気胸や大量血胸が疑われる場合、患者の自発呼吸と気道が保たれているのであれば、気管挿管の「前」に胸腔脱気を行うこと。陽圧換気は緊張性病態を悪化させ、心血管虚脱を引き起こす危険性がある。
急性の外傷性血胸のセッティングにおいては、細いピッグテールカテーテル（S01E04のウェンデル・ストーンの気胸症例で使用されたもの）よりも、大口径の従来型胸腔ドレーン（一般的には28〜32Fr、ただし本症例では20Frが使用された）が推奨される。急性の外傷による血液は急速に凝固し、細いカテーテルを閉塞させるため、緊張性病態の悪化や正確な出血量の測定を困難にする。
成人男性における新規発症の両側性女性化乳房は全身性の精査を要し、通常は肝硬変（エストロゲン代謝異常）、薬剤性、および腫瘍（精巣腫瘍または下垂体腫瘍）に焦点を当てた評価が行われる。
