現病歴 (HPI)
エド・ゲリン氏は52歳の男性で、高血圧および脂質異常症の重要な既往歴がある。20分前から突然発症したNRS 10/10の胸骨下胸痛に、呼吸困難と著明な発汗を伴い、救急隊（EMS）により搬送された。現場でのEKGによりコードSTEMIが発令された。
救急外来の経過
到着前通知
EMSから無線で到着予定時間（ETA）5分のコードSTEMIの連絡が入る。
到着前通知
EMSから無線で到着予定時間（ETA）5分のコードSTEMIの連絡が入る。
医学的意志決定 (MDM)
患者を受け入れるために外傷蘇生室（Trauma Bay）を空けて準備し、カテ室を稼働させる必要がある。到着後直ちにEKGを確認し、内科的治療を行い、迅速なDoor-to-Balloon（来院からバルーン拡張まで）時間を達成しなければならない。
診断学および所見
介入
- 患者受け入れのためTrauma 2を確保
⮑ 転帰および再評価
患者到着に向けた受け入れ体制が完了。
初期評価と治療
患者到着およびEMSからの引き継ぎ。
+2
初期評価と治療
患者到着およびEMSからの引き継ぎ。
医学的意志決定 (MDM)
患者は活動性の広範前壁心筋梗塞を発症している。EKGは「墓石型（tombstone）」のST上昇を示しており、左前下行 枝（LAD）近位部の完全閉塞が示唆される。目標は患者を安定させ、抗血小板薬と血管拡張薬による2剤併用療法を開始し、経皮的冠動脈形成術（PCI）のために直ちに心血管カテーテル室へ搬送することである。
診断学および所見
- 12誘導EKG
- 採血
所見:
- 前壁誘導で7mmのST上昇（「墓石型」）
介入
- 小児用アスピリン324mgの咀嚼投与
- 2本目の末梢静脈路（IV）確保
- ニトログリセリン舌下スプレー1回噴霧
- カテ室準備のための穿刺部位の剃毛
⮑ 転帰および再評価
患者の意識は清明であり、対処機制としてユーモアを用いている（ブラジリアンワックスの冗談を言う）。Door-to-Balloon時間の目標である51分を達成するため、迅速にカテ室へ搬送された。
臨床画像
診断および転帰
診断の推移
- [S01E03]急性前壁ST上昇型心筋梗塞（STEMI）
現在の転帰
緊急の経皮的冠動脈形成術（PCI）のため心血管カテーテル室へ搬送。
症例分析 (Casebook Analysis)
エピソードの背景
エド・ゲリンの症例は、医療チームによるシームレスで重症度の高い成功事例を示すために用いられている。プロトコルが完璧に実行された際のED（救急部門）の能力を強調している。
指導医のレビュー
医学的正確性
本症例は現代の救急医療プロトコルに極めて忠実である。即時的な血小板阻害を目的とした腸溶コーティングされていないアスピリン324mgの咀嚼は標準的アプローチである。血圧上昇（152/95）を伴う胸痛に対してニトログリセリンの舌下投与を行うことは適切である。「Door-to-Balloon」時間（標準的な目標は90分未満だが、劇中では51分を目標に推進している）の強調や、前壁における「墓石型」ST上昇の認識は教科書通りの概念である。
クリニカルパール (教育的要点)
Time is Myocardium（時は心筋なり）：PCI実施可能な病院に搬送されたSTEMI患者のDoor-to-Balloon時間の米国における全米的指標は90分未満である。より短時間での治療は、心筋サルベージの改善および死亡 率の低下に直結する。
第一選択の薬物療法（アスピリンおよびニトログリセリン）：ACSが疑われる患者には、腸溶コーティングされていないアスピリン324mgを咀嚼させなければならない。咀嚼により口腔粘膜および胃での吸収が促進され、錠剤をそのまま飲み込むよりもはるかに早く治療的な抗血小板作用に到達する。並行して、冠動脈の血管拡張および症状緩和のためにニトログリセリンを舌下投与するが、致命的な低血圧を避けるため、臨床医はまず十分な血圧（本患者の152/95のような値）があることを確認し、右室梗塞（前負荷への依存度が高い）や直近のPDE5阻害薬の使用を除外しなければならない。
墓石型ST上昇：前壁誘導（V1-V4）において、T波と融合する著明な上に凸のST部分の上昇（墓石に似た波形）は、通常、LAD近位部（「Widowmaker：寡婦製造血管」）の広範な閉塞を意味する。
アスピリン投与：急性冠症候群の患者には、来院後直ちに小児用アスピリン324mg（または325mg）を咀嚼させるべきである。咀嚼することで、錠剤を丸呑みした場合と比較して、迅速な口腔粘膜および胃での吸収が保証される。
