現病歴 (HPI)
既往歴のない4歳男性。先行する疾患、発熱、嘔吐は認められない。朝、両親が起こそうとしたが覚醒しないためEDに搬送された。普段は非常に活発な小児である。施錠された医薬品への明らかなアクセスはなく、外傷歴や通っている保育園での病者との接触歴も不明である。
救急外来の経過
初期評価とトリアージ
原因不明の急性の傾眠状態を呈する患者の受診。
初期評価とトリアージ
原因不明の急性の傾眠状態を呈する患者の受診。
医学的意志決定 (MDM)
小児患者の極度の傾眠において直近の優先事項となるのは、低血糖またはDKAを除外するための血糖値測定、髄膜炎を除外するための髄膜刺激症状の確認、および頭蓋内出血や腫瘍を除外するための神経学的巣症状の評価である。身体所見が正常であることから、潜在的な感染症、代謝異常、または中毒の可能性を検索しなければならない。
診断学および所見
- POCT血糖測定
- 身体診察（神経/皮膚/HEENT）
- CBC
- BMP
- 尿検査（UA）
- 尿中薬物スクリーニング（UDS）
所見:
- 血糖値：85 mg/dL（正常）
- 項部硬直なし
- 皮膚病変なし
- 神経学的巣症状なし
- 栄養状態および発育は良好な外観
- 静脈穿刺時にもほとんど反応を示さない
介入
- 臨床検査のための採血
⮑ 転帰および再評価
患者は深い睡眠状態にあり、軽度の疼痛刺激（穿刺）に対しても無反応である。
二次的病歴聴取 / ベッドサイド評価
初期の身体診察およびPOCTで明確な病因が特定できないこと。
二次的病歴聴取 / ベッドサイド評価
初期の身体診察およびPOCTで明確な病因が特定できないこと。
医学的意志決定 (MDM)
バイタルが安定しており、感染症の兆候や明らかな代謝性の破綻（POCT血糖値正常）がない場合、潜在的な薬物誤飲または環境曝露が鑑別の上位に挙がる。家庭環境に関する綿密な病歴聴取が必要である。
診断学および所見
- 母親からの詳細な社会歴および環境歴の聴取
所見:
- 医薬品は施錠保管されており、家には安全対策（チャイルドプルーフ）が施されている。
- アルコールの放置はない。
- 最近の頭部外傷の報告はない。
- 保育園での病者との接触歴はない。
介入
⮑ 転帰および再評価
患者の臨床状態に変化はない。包括的な検査結果を待機中である。
検査結果のレビューと確定診断
正常な臨床検査結果の判明と、新たな付随的病歴（Collateral history）の聴取。
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検査結果のレビューと確定診断
正常な臨床検査結果の判明と、新たな付随的病歴（Collateral history）の聴取。
医学的意志決定 (MDM)
標準的な代謝系および感染症関連の検査結果がすべて正常であり、電解質異常、腎不全、および全身性細菌感染症が除外された。その後、母親が自分のコートのポケットに兄弟の大麻「グミ」が入っていたことを思い出したことで、臨床像は小児のTHC中毒と完全に一致した。
診断学および所見
- CBC、BMP、UAのレビュー
- 検査室に尿中薬物スクリーニング（UDS）の迅速化を依頼
所見:
- CBC、BMP、UAはすべて完全に正常。
- 母親の告白：患児がTHCグミを摂取した可能性が高い。
- UDSで大麻陽性。
介入
- 経過観察および支持療法の継続
⮑ 転帰および再評価
小児の不慮の大麻誤飲として診断が確定。THCの代謝を待つ間、支持療法下で睡眠させる。
臨床画像
診断および転帰
診断の推移
- [Event 1]意識障害（未分化） / 傾眠
- [Event 3]大麻（THC）の不慮の誤飲
現在の転帰
THCの代謝的クリアランスを待つ間、支持療法のためEDにて経過観察。
症例分析 (Casebook Analysis)
エピソードの背景
本症例は、現実世界における極めて重要な問題、すなわち小児における大麻エディブル（大麻入り食品）の不慮の誤飲の急増を反映している。小児が原因不明の意識障害を呈した際には、粘り強い病歴聴取と幅広い鑑別診断を維持することの重要性を強調している。
指導医のレビュー
医学的正確性
臨床像の描写は非常に正確である。小児の大麻誤飲は、成人にみられる典型的な多幸感や不安を伴う「ハイ」な状態ではなく、極度の傾眠、筋緊張低下、無反応（高用量では昏睡や呼吸抑制に至ることもある）として発症することが多い。（時折みられる頻脈を除き）バイタルサインが正常であり、血糖値が正常であることは典型的である。
合併症とヒューマンエラー
- 初期評価でUDSがオーダーされたが、実施が遅れたようである。小児患者において、傾眠状態で排尿がない場合は尿検体の採取が困難であり、導尿カテーテルを使用するか病歴が判明しない限り、診断が遅れることがしばしばある。
- 現実の臨床現場では、傾眠の重症度やUDSの遅延によっては、母親がグミの存在を思い出す前に、頭蓋内出血を除外するための頭部CT検査が至急で実施されていた可能性がある。
クリニカルパール (教育的要点)
これまで健康であった小児が、バイタルサインおよびPOCT血糖値が正常であるにもかかわらず覚醒不能である場合、毒物誤飲を鑑別診断の最上位に挙げなければならない。
小児の誤飲に関する病歴聴取を行う際は、「エディブル（大麻入り食品）」、「グミ」、「ビタミン剤」、「サプリメント」について具体的に質問すること。初期の問診時に、両親は頭の中でこれらの品目を「薬物」や「医薬品」として分類していないことが多い。
