現病歴 (HPI)
18歳の息子のデイヴィッドに付き添われEDを受診した54歳女性。浴室の床に倒れているところを発見され、昨晩から難治性嘔吐が続いている。既往の胃腸疾患、新規薬剤の服用、および最近の渡航歴は否定している。夫は数年前にCOVID-19で他界している。
救急外来の経過
初期評価
重度の持続性嘔吐を伴う患者の到着。
初期評価
重度の持続性嘔吐を伴う患者の到着。
医学的意志決定 (MDM)
初期対応の優先事項は、嘔吐を抑制し、感染性、閉塞性、または中毒性の原因を評価することである。同時に、基本代謝パネル（BMP）にて体液量および電解質バランスを評価する。
診断学および所見
- 基本代謝パネル（BMP）
所見:
- 腹部疾患の既往なし
- 最近の渡航歴なし
介入
- オンダンセトロン（ゾフラン） 4回投与
⮑ 転帰および再評価
制吐薬の複数回投与にもかかわらず、嘔吐が持続している。
検査結果の確認と治療
採血結果が判明し、電解質異常を認める。
検査結果の確認と治療
採血結果が判明し、電解質異常を認める。
医学的意志決定 (MDM)
低カリウム血症は、重度の胃酸および体液の喪失により、腎臓からのカリウム 排泄が亢進した結果（代謝性アルカローシス）である。致死性不整脈を予防するため、積極的にカリウムの補充を行う必要がある。
診断学および所見
- 検査結果の確認
所見:
- カリウム 3.1 mEq/L
介入
- 塩化カリウム 10 mEq 静注（IV）
- 塩化カリウム 20 mEq 経口投与（PO）
⮑ 転帰および再評価
カリウム補充を開始。患者は依然として苦悶様である。
行動介入と事実の発見
マッケイ医師は母子の関係性に「違和感」を覚え、高齢者虐待あるい は毒物混入を疑う。
行動介入と事実の発見
マッケイ医師は母子の関係性に「違和感」を覚え、高齢者虐待あるい は毒物混入を疑う。
医学的意志決定 (MDM)
虐待、強要、あるいは隠された動機が疑われる場合、患者を同伴する家族から安全に引き離すことが標準治療である。機微に触れる診察（内診など）を提案することで、家族を退室させる正当な医学的口実を作ることができる。
診断学および所見
所見:
- トコンシロップ（催吐薬）による意図的な自己中毒であることを患者が告白する。
- 息子が作成した「殺害リスト」を発見したため、息子を強制的にEDに連れてくる目的で自己嘔吐を誘発したことを明らかにする。
介入
- 息子を退室させるため、偽って内診をオーダーした
⮑ 転帰および再評価
患者はプライベートな会話ができたことに安堵しているが、息子の精神状態について極めて強い不安を抱いている。
診断および転帰
診断の推移
- [初期評価]難治性嘔吐（原因不明）
- [検査結果の確認と治療]消化管からの喪失に二次的な低カリウム血症
- [行動介入と事実の発見]トコン中毒（自己誘発性）
現在の転帰
患者はEDにて医学的に安定しており、輸液およびカリウム補充を受けている。殺意を抱いた息子が病院から逃走したため、精神科的および警察・法執行機関の介入を要する緊急事態へと発展している。
症例分析 (Casebook Analysis)
エピソードの背景
テレサは警察の介入を回避し、18歳の息子デイヴィッドを強制的に医療機関へ連れて行くため、意図的にトコンシロップで自己中毒を引き起こした。彼女は息子が殺害を企てている少女たちのリストを発見したが、深い悲しみを抱える母親として、直ちに警察を引き入れるよりも先に精神科的な援助を受けさせることを望んだのである。
指導医のレビュー
医学的正確性
家族を退室させる目的で「偽の」機微な診察（内診など）を用いる手法は、救急医療においてドメスティックバイオレンス（DV）、虐待、または隠在する社会的問題をスクリーニングする際、極めて正確かつ頻繁に使用される戦術である。低カリウム血症に対するIVおよびPO双方でのカリウム補充の医学的治療も、プロトコルに準拠しており正確である。トコンシロップは現在ではほぼ廃れており、家庭での使用はもはや推奨されていないが、古い家庭であればまだボトルが残っているという設定には妥当性がある。
クリニカルパール (教育的要点)
難治性嘔吐を評価する際は、必ずECGおよびBMPを確認すること。重度の嘔吐による低カリウム血症は、腎臓が代謝性アルカローシスを代償しようとする結果として生じる腎からのカリウム喪失に起因する。
強要、虐待、または隠された動機が疑われる場合は、機転を利かせて患者を同伴者から引き離すこと。「機微に触れる身体診察」の提案や、患者を単独で放射線科へ連れ出すことは標準的な手法である。
特定の個人に対する具体的かつ信憑性のある暴力の脅威は、米国医療制度における「警告義務（Duty to Warn / タラソフの原則）」の対象となる。対象者の逃走を防ぐため、直ちに法執行機関および病院の警備部門を介入させなければならない。
