現病歴 (HPI)
既往歴に肺気腫、うっ血性心不全（CHF）、多発性硬化症（MS）がある89歳女性、SNF（米国の医療型介護施設）入所者。施設にて心停止状態で発見された。救急隊（EMS）到着時、心室細動（V-fib）を確認。ED到着前に3回の除細動およびエピネフリン2クールの投与が行われたが反応なし。SNFのスタッフが業務多忙で事前指示書（アドバンス・ディレクティブ）やDNRの書類を発見できなかったため、「フルコード（全力での蘇生）」として搬送された。
救急外来の経過
蘇生 / ACLS
心停止状態の患者がEMSより搬入される。
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蘇生 / ACLS
心停止状態の患者がEMSより搬入される。
医学的意志決定 (MDM)
到着時にDNRの確認がとれない場合、米国医療制度においても医学的・法的なデフォルトの対応として全力での蘇生処置（フルコード）を行う義務がある。患者は難治性V-fibである。継続的かつ質の高い機械的胸骨圧迫を維持するためLUCASデバイスを装着し、さらなる薬物療法および除細動の準備を進める。
診断学および所見
- 心電図モニターによる波形確認
所見:
- 持続する心室細動
介入
- LUCASデバイス（機械的胸骨圧迫システム）の装着
- エピネフリンの追加投与の指示
- 追加の除細動の準備
⮑ 転帰および再評価
機械的胸骨圧迫とACLSを継続するも、V-fibが持続した。
臨床画像
蘇生中止
蘇生処置の最中に、SNFからDNR（蘇生拒否）指示書がEDへFAXで届く。
蘇生中止
蘇生処置の最中に、SNFからDNR（蘇生拒否）指示書がEDへFAXで届く。
医学的意志決定 (MDM)
有効なDNR指示書は、CPRや二次救命処置を行わないことを規定するものである。患者の終末期の意思を示す文書的証明を受け取った時点で、コード（蘇生処置）の継続は医学的に不適切であり、法的および倫理的にも禁忌となる。直ちにすべての処置を中 止しなければならない。
診断学および所見
所見:
- 有効なDNRの確認
介入
- 除細動器の電源オフ
- LUCASデバイスの停止
- すべての蘇生処置の中止
- 死亡時刻の宣告
⮑ 転帰および再評価
蘇生処置を中止し、死亡確認を行った。家族への連絡と黙祷のため、ビューイングルーム（霊安室）へ移動した。
診断および転帰
診断の推移
- [00:25:49]心停止（心室細動）
現在の転帰
死亡。検視または遺体安置所への移送、および家族への連絡のためビューイングルームで待機中。
症例分析 (Casebook Analysis)
エピソードの背景
本症例は、EDの混沌とした多忙な性質、特に人手不足の介護施設から高齢患者が一斉に送られてくる「モーニング・ダンプ」を描写するために用いられている。管理上のボトルネックにより、患者が望まない侵襲的なCPRを受けてしまうという米国医療制度の構造的欠陥を浮き彫りにすると同時に、救急医療の感情的な負担と倫理的現実を新人医学生たちに突きつけている。
指導医のレビュー
医学的正確性
本シナリオは極めて現実的である。人手不足のため、介護施設が適切な書類を持たせずに心停止患者をEDへ搬送する事態は頻繁に発生している。物理的なDNRが提示されるまでEDチームがデフォルトで「フルコード」を開始する対応は、実際の現場における医学的・法的な対応と完全に一致している。また、LUCASデバイスの使用は、現代のEDにおける蘇生プロトコルを正確に反映している。
合併症とヒューマンエラー
- 構造的エラー：SNFの看護師が60名の患者を抱えてパンク状態であったため、患者のコードステータスを確認せずにコード発動と911搬送（救急要請）を行ってしまい、結果として患者に望まないCPRを強いることとなった。
クリニカルパール (教育的要点)
確認可能なDNR指示書がない場合、救急医療従事者は全力での蘇生処置を開始する法的義務を負う。
ED環境において、LUCASやAutoPulseなどの機械的CPRデバイスは非常に有効である。最適な灌流圧を維持しつつ、医療スタッフの労力（クリニカル・バンドウィズ）を他の処置に解放することができる。
蘇生処置（コード）中に有効なDNRが発見された場合は、直ちに蘇生を中止すべきである。患者の終末期の意思を尊重するのに遅すぎることはない。
高齢の心停止患者が搬入された際は、事前指示書の積極的な調査、ならびに介護施設や家族への迅速な連絡を専任で行うチームメンバーを常に配置するべきである。
