Historia de la enfermedad actual
Varón de 23 años traído por los servicios de emergencias (SAMUR) tras sufrir un impacto contra la puerta de un coche ('dooring') mientras conducía un patinete eléctrico sin casco. El mecanismo lesional incluye un impacto del cuello contra el manillar, seguido de un golpe facial directo contra el asfalto. Refiere acumulación de sangre en la pared faríngea posterior.
Curso en urgencias
Llegada del paciente politraumatizado y Reanimación inicial
Llegada del paciente activando el código trauma (Nivel 1).
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Llegada del paciente politraumatizado y Reanimación inicial
Llegada del paciente activando el código trauma (Nivel 1).
Toma de decisiones clínicas
El paciente presenta taquicardia e hipoxemia límite con una epistaxis importante que provoca acumulación de sangre en la faringe posterior. La exploración física revela una 'cara flotante' indicativa de una fractura de Le Fort III, así como una desviación de la laringe. El alto riesgo de pérdida de la vía aérea dicta una 'doble preparación' (preparación simultánea para una intubación orotraqueal y una vía aérea quirúrgica de rescate).
Pruebas diagnósticas y hallazgos
- Valoración primaria (ABCDE de trauma)
- Evaluación de la vía aérea
- Palpación laríngea
Hallazgos:
- Consciente y orientado
- Fracturas faciales evidentes (Le Fort III)
- Laringe desviada hacia la derecha
- Ausencia de crepitación subcutánea
- Ausencia de hemotímpano
Intervenciones
- Oxígeno a flujo libre a 15 L/min
- Inserción de sonda con balón corto (Rapid Rhino) con inflado para taponamiento de la epistaxis
- Morfina 4 mg IV para el control del dolor
- Doble preparación dispuesta para el manejo de la vía aérea
⮑ Evolución y reevaluación
La epistaxis es controlada inicialmente por el Rapid Rhino. El paciente se mantiene consciente, pero requiere un aislamiento y control definitivo de la vía aérea debido al aumento del edema.
Medios clínicos
Crisis de Vía Aérea y Cricotiroidotomía
Imposibilidad de visualizar las cuerdas vocales durante la Intubación de Secuencia Rápida (ISR).
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Crisis de Vía Aérea y Cricotiroidotomía
Imposibilidad de visualizar las cuerdas vocales durante la Intubación de Secuencia Rápida (ISR).
Toma de decisiones clínicas
La laringoscopia directa fracasa debido a un edema supraglótico masivo y a la distorsión anatómica. Con caídas en las saturaciones de oxígeno hasta el 85%, nos encontramos ante una situación CICO ('No Intubable, No Oxigenable'). Una fractura laríngea es una contraindicación relativa para una cricotiroidotomía (ya que puede completar una sección parcial de la vía aérea), pero el médico residente de cirugía nota correctamente que la contusión está localizada en la parte superior del cartílago tiroides, lo que convierte a la membrana cricotiroidea en un objetivo quirúrgico seguro. Se coloca adecuadamente un dispositivo supraglótico I-gel como vía aérea de rescate para restaurar la oxigenación antes de proceder a la cricotiroidotomía quirúrgica abierta.
Pruebas diagnósticas y hallazgos
- Laringoscopia directa
- Monitorización continua por pulsioximetría
- Capnografía (EtCO2)
Hallazgos:
- Edema masivo que oculta las cuerdas vocales
- Desaturación al 85%
- Ventilación exitosa mediante mascarilla I-gel
- Capnometría colorimétrica positiva (viraje a amarillo) que confirma la colocación traqueal de la cánula de Shiley
Intervenciones
- ISR (Ketamina y Succinilcolina)
- Laringoscopia directa fallida/abortada
- Colocación de I-gel como dispositivo de rescate
- Cricotiroidotomía abierta (incisión cutánea vertical, incisión horizontal de la membrana cricotiroidea)
- Inserción de cánula de traqueostomía Shiley 4.0
- Inicio de perfusión continua de Propofol para sedación
- Fijación de la vía aérea con suturas
⮑ Evolución y reevaluación
Las saturaciones de oxígeno mejoraron con el I-gel. La cricotiroidotomía se realizó con éxito y se confirmó mediante EtCO2. El paciente fue estabilizado y trasladado a la sala de TAC.
Medios clínicos
Diagnósticos y disposición
Diagnósticos evolutivos
- [Box de Reanimación]Fractura maxilofacial de Le Fort III
- [Box de Reanimación]Obstrucción inminente de la vía aérea / Situación CICO (No Intubable, No Oxigenable)
- [Box de Reanimación]Contusión en la porción alta del cartílago tiroides
Disposición actual
Estabilizado con una vía aérea quirúrgica definitiva, bajo sedación en perfusión continua con Propofol, y trasladado para realización de TAC de columna cervical y craneal, a la espera de valoración por Cirugía Oral y Maxilofacial (COMF).
Análisis del casebook
Contexto del episodio
Este caso funciona como una secuencia de trauma llena de adrenalina, diseñada para mostrar la intensa rivalidad y las disputas territoriales entre los departamentos de Urgencias y Cirugía General. También sirve como un rito de iniciación fundamental para Mel, quien da un paso al frente para realizar con éxito su primera vía aérea quirúrgica in vivo bajo una presión extrema.
Revisión del médico adjunto
Precisión médica
La ejecución de la crisis de la vía aérea es clínicamente excelente. El equipo reconoce correctamente la necesidad de una 'doble preparación' en un traumatismo facial grave. El debate sobre si realizar o no una cricotiroidotomía en presencia de una contusión laríngea es de alta precisión: seccionar una laringe fracturada puede provocar la desconexión completa de la vía aérea, pero el hecho de identificar que la lesión está situada estrictamente en la parte alta del cartílago tiroides justifica la decisión. El uso de un I-gel como dispositivo puente para restaurar la oxigenación antes de incidir es una estrategia moderna y de libro para el manejo de un escenario CICO.
Complicaciones y errores
- El urgenciólogo está a punto de intentar la intubación sin haber optimizado perfectamente el estado de preoxigenación del paciente, aunque la rápida progresión hacia una vía aérea quirúrgica mitiga este error.
Perlas clínicas
En las fracturas de Le Fort II o III, los puntos de referencia anatómicos normales de la vía aérea suelen estar alterados o destruidos, y el sangrado masivo está garantizado. Prepare siempre una 'doble preparación' quirúrgica antes de administrar los fármacos de inducción.
Se prefiere una incisión cutánea vertical para la cricotiroidotomía porque evita las arterias carótidas y las venas yugulares ubicadas lateralmente, minimizando el riesgo incluso si uno se desvía de la línea media.
En caso de una intubación fallida, introduzca inmediatamente un dispositivo de vía aérea supraglótico (como una mascarilla laríngea o un I-gel) para dar tiempo a la oxigenación. No es necesario realizar una vía aérea quirúrgica sangrienta en un estado de pánico hipóxico si primero se puede ventilar al paciente a través de un dispositivo de rescate.
