Historia de la enfermedad actual
Varón de 42 años traído por el SEM. Saltó a las vías de la T (el metro) para rescatar a una mujer que se había caído. Tras lograr subirla con éxito al andén, resbaló al intentar trepar, cayó de espaldas y se golpeó la cabeza. El personal del SEM observó respiración agónica. Fueron incapaces de intubarlo en el lugar del incidente y colocaron una mascarilla laríngea (ML) antes del traslado.
Curso en urgencias
Triaje y Reanimación Inicial
Llegada del paciente politraumatizado directamente desde el SEM.
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Triaje y Reanimación Inicial
Llegada del paciente politraumatizado directamente desde el SEM.
Toma de decisiones clínicas
El paciente presenta respiración agónica y un Glasgow de 5, lo que requiere un control inmediato y definitivo de la vía aérea. Sin embargo, hay un sangrado excesivo en la orofaringe. En combinación con el hallazgo de fibrilación auricular en el monitor, existe una alta sospecha clínica de que el paciente esté bajo anticoagulación terapéutica (p. ej., con un ACOD - Anticoagulante Oral de Acción Directa). Hay que prepararse para una intubación de secuencia rápida (ISR) y para una reversión farmacológica simultánea en caso de hemorragia intracraneal.
Pruebas diagnósticas y hallazgos
- E-FAST (Ecografía Focalizada Extendida para la Evaluación en Trauma)
Hallazgos:
- Buen murmullo vesicular bilateral.
- Pupilas de 4 mm y reactivas.
- Se observa sangrado orofaríngeo excesivo.
- Fibrilación auricular observada en el monitor cardíaco.
Intervenciones
- Se pautan fármacos para ISR: Ketamina 120 mg, Rocuronio 80 mg.
- Se ordena al equipo estar preparados con Complejo Protrombínico (CCP) de 4 factores.
- Se indica al personal que busque la historia clínica del paciente para confirmar el uso de ACOD.
⮑ Evolución y reevaluación
Paciente preparado para la intubación definitiva. La hemodinámica tolera la evaluación inicial.
Medios clínicos
Manejo de la Vía Aérea y Neuroprotección
Necesidad de vía aérea definitiva y neuroprotección previa a la prueba de imagen.
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Manejo de la Vía Aérea y Neuroprotección
Necesidad de vía aérea definitiva y neuroprotección previa a la prueba de imagen.
Toma de decisiones clínicas
La inmovilización cervical impide la flexoextensión del cuello, haciendo que las cuerdas vocales se presenten muy anteriores. Se requiere un fiador rígido moldeado en forma de 'palo de hockey' dentro del tubo endotraqueal para navegar por la vía aérea difícil. Debido a la alta sospecha de sangrado intracraneal bajo tratamiento anticoagulante, la administración empírica de CCP de 4 factores (factores de coagulación II, VII, IX y X) es superior al plasma fresco congelado (PFC) por su rapidez de reconstitución y menor volumen. Se añade Manitol para disminuir la presión intracraneal (PIC) mediante diuresis osmótica antes de que el paciente sea trasladado a la sala de TC.
Pruebas diagnósticas y hallazgos
Hallazgos:
- Cuerdas vocales anteriores debido a las precauciones por traumatismo cervical que impiden la flexión del cuello.
Intervenciones
- Intubación orotraqueal utilizando un tubo endotraqueal con un fiador moldeado en forma de 'palo de hockey'.
- Administración de CCP de 4 factores.
- Administración de 80 g de Manitol.
- Traslado del paciente para TC Craneal.
⮑ Evolución y reevaluación
Vía aérea asegurada con éxito. Paciente lo suficientemente estabilizado para el traslado a radiología.
Medios clínicos
Revisión de Imágenes y Plan de Actuación
Resultados de la TC craneal procedentes de radiología.
Revisión de Imágenes y Plan de Actuación
Resultados de la TC craneal procedentes de radiología.
Toma de decisiones clínicas
El escáner TC revela una pequeña hemorragia intraparenquimatosa temporal izquierda, pero no hay hematoma epidural ni subdural y, lo que es más importante, no hay desviación de la línea media. Esto indica que la lesión primaria es relativamente pequeña y que las intervenciones con Manitol/CCP pueden haber evitado una expansión catastrófica. Requiere neuromonitorización estrecha en la UCI, fármacos antiepilépticos profilácticos para prevenir crisis convulsivas postraumáticas que podrían aumentar la PIC, y pruebas de imagen seriadas para asegurar que el sangrado se mantiene estable.
Pruebas diagnósticas y hallazgos
- TC Craneal sin contraste
Hallazgos:
- Pequeña hemorragia intraparenquimatosa temporal izquierda.
- Sin hematoma epidural (HED).
- Sin hematoma subdural (HSD).
- Sin desviación de la línea media.
Intervenciones
- Se pauta dosis de carga de Keppra (Levetiracetam) para profilaxis anticomicial.
- Se programa una TC craneal de control en 3 horas (o inmediatamente si se producen alteraciones pupilares).
- Interconsulta con Medicina Intensiva para su ingreso en la UCI.
⮑ Evolución y reevaluación
El paciente permanece en estado crítico con un pronóstico neurológico incierto ('quizás despierte, quizás no'), pero la anatomía cerebral se encuentra estable en este momento.
Diagnósticos y disposición
Diagnósticos evolutivos
- [00:10:56]Traumatismo Craneoencefálico (TCE) Grave (Glasgow 5)
- [00:10:56]Fibrilación Auricular con sospecha de anticoagulación sistémica
- [00:16:55]Hemorragia Intraparenquimatosa Temporal Izquierda
Disposición actual
Intubado, estabilizado y en espera de cama (bloqueado) en Urgencias hasta que quede libre una cama de UCI. Planificado un TC craneal de control en 3 horas.
Análisis del casebook
Contexto del episodio
Sam Wallace sirve como el caso de trauma de alta complejidad y gran carga emocional para el episodio piloto. Como un 'Buen Samaritano' que arriesgó su vida por una desconocida solo para sufrir una lesión cerebral devastadora, su historia subraya la naturaleza impredecible y a menudo trágica de la medicina de urgencias. Su caso también pone de manifiesto el problema sistémico del bloqueo de pacientes en urgencias (ED boarding), ya que tiene que esperar en el servicio de urgencias a que se libere una cama de UCI.
Revisión del médico adjunto
Precisión médica
El manejo médico descrito es sumamente preciso y representa una atención de urgencias excelente. Deducir que un paciente politraumatizado en Fibrilación Auricular con sangrado oral inesperado probablemente esté en tratamiento con un ACOD es un gran razonamiento clínico. La decisión de administrar empíricamente CCP de 4 factores (que contiene los factores II, VII, IX y X) y Manitol antes del escáner TC es un protocolo agresivo pero realista para un paciente traumatizado que se deteriora rápidamente con sospecha de un hematoma intracraneal en expansión. Además, el diálogo durante la intubación ('las cuerdas son muy anteriores... mantén el palo de hockey directamente hacia arriba') describe a la perfección la técnica de moldear un fiador rígido dentro del tubo endotraqueal en forma de 'palo de hockey' para navegar por una vía aérea difícil complicada por las precauciones de inmovilización cervical.
Complicaciones y errores
- El personal no cometió errores médicos directos; sin embargo, el caso se complicó en el ámbito prehospitalario por la incapacidad del SEM de asegurar la vía aérea definitiva, lo que llevó a la colocación de una ML.
- El sangrado orofaríngeo secundario al probable uso de anticoagulantes complicó la visualización de las cuerdas vocales durante la intubación.
Perlas clínicas
En pacientes politraumatizados que se presentan con un ritmo cardíaco irregular (Fibrilación Auricular), se debe mantener un alto índice de sospecha respecto a la anticoagulación sistémica, lo cual aumenta drásticamente el riesgo de una hemorragia intracraneal catastrófica.
A la hora de asegurar la vía aérea en un paciente politraumatizado con sospecha de lesión cervical, no se puede utilizar la tradicional 'posición de olfateo' (sniffing position). Los dispositivos avanzados como un fiador rígido moldeado en forma de 'palo de hockey' o una bujía con punta coudé son esenciales para intubar vías aéreas anteriores.
El Complejo Protrombínico (CCP) de 4 factores proporciona una reversión rápida y con bajo aporte de volumen de los antagonistas de la vitamina K y de ciertos Anticoagulantes Orales de Acción Directa (ACOD), lo que lo convierte en una intervención crucial en hemorragias potencialmente mortales antes de la confirmación radiológica.
