Historia de la enfermedad actual
Varón de 42 años traído por los servicios de emergencias médicas (SEM). Saltó a las vías del metro para rescatar a una mujer que había caído. Tras conseguir sacarla de las vías, resbaló mientras intentaba subir de nuevo al andén, cayó hacia atrás y se golpeó la cabeza. El SEM observó respiración agónica. No lograron intubarle en el lugar del accidente y colocaron una mascarilla laríngea (ML) antes del traslado.
Curso en urgencias
Triaje y Reanimación inicial
Llegada de un paciente politraumatizado directamente a través del SEM.
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Triaje y Reanimación inicial
Llegada de un paciente politraumatizado directamente a través del SEM.
Toma de decisiones clínicas
El paciente presenta respiración agónica y un GCS de 5, lo que requiere el control inmediato y definitivo de la vía aérea. Sin embargo, existe un sangrado excesivo en la orofaringe. Combinado con el hallazgo de fibrilación auricular en el monitor, existe una alta sospecha clínica de que el paciente esté anticoagulado a dosis terapéuticas (por ejemplo, con un ACOD). Es necesario prepararse para una intubación de secuencia rápida (ISR) y la reversión farmacológica simultánea en caso de una hemorragia intracraneal.
Pruebas diagnósticas y hallazgos
- E-FAST (Evaluación ecográfica enfocada en traumatismos extendida)
Hallazgos:
- Murmullo vesicular conservado bilateralmente.
- Pupilas de 4 mm y reactivas.
- Se observa sangrado excesivo en orofaringe.
- Fibrilación auricular observada en el monitor cardíaco.
Intervenciones
- Se prescriben fármacos para la ISR: 120 mg de ketamina, 80 mg de rocuronio.
- Se da instrucciones al equipo para preparar Complejo Protrombínico (CCP) de 4 factores.
- Se pide al personal que revise la historia clínica en busca del uso de ACOD.
⮑ Evolución y reevaluación
El paciente es preparado para la intubación definitiva. La hemodinámica tolera la evaluación inicial.
Medios clínicos
Manejo de la vía aérea y Neuroprotección
Necesidad de asegurar la vía aérea de forma definitiva y proporcionar neuroprotección antes de realizar pruebas de imagen.
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Manejo de la vía aérea y Neuroprotección
Necesidad de asegurar la vía aérea de forma definitiva y proporcionar neuroprotección antes de realizar pruebas de imagen.
Toma de decisiones clínicas
La inmovilización de la columna cervical impide la flexoextensión del cuello, lo que provoca que las cuerdas vocales tengan una posición muy anterior. Se requiere el uso de un fiador rígido moldeado en forma de 'palo de hockey' en el interior del tubo endotraqueal para navegar a través de esta vía aérea difícil. Debido a la alta sospecha de hemorragia intracraneal bajo tratamiento anticoagulante, la administración empírica de CCP de 4 factores (factores de coagulación II, VII, IX y X) es superior al plasma fresco congelado (PFC) debido a su rapidez de reconstitución y menor volumen. Se añade manitol para disminuir la presión intracraneal mediante diuresis osmótica antes de que el paciente pase al escáner de TC.
Pruebas diagnósticas y hallazgos
Hallazgos:
- Cuerdas vocales en posición anterior debido a las precauciones de inmovilización cervical que impiden la extensión del cuello.
Intervenciones
- Intubación endotraqueal utilizando un tubo con un fiador moldeado en forma de 'palo de hockey'.
- Administración de CCP de 4 factores.
- Administración de 80 g de manitol.
- Traslado del paciente para TC craneal.
⮑ Evolución y reevaluación
Vía aérea asegurada con éxito. Paciente lo suficientemente estable para ser trasladado al servicio de radiodiagnóstico.
Medios clínicos
Revisión de imágenes y Plan de actuación
Recepción de los resultados de la TC craneal desde el servicio de radiología.
Revisión de imágenes y Plan de actuación
Recepción de los resultados de la TC craneal desde el servicio de radiología.
Toma de decisiones clínicas
La TC revela una pequeña hemorragia intraparenquimatosa temporal izquierda, pero no muestra hematoma epidural ni subdural y, lo que es fundamental, no hay desviación de la línea media. Esto indica que la lesión primaria es relativamente pequeña y que las intervenciones con manitol y CCP pueden haber prevenido una expansión catastrófica. Requiere monitorización neurológica estrecha en la UCI, antiepilépticos profilácticos para prevenir crisis postraumáticas que podrían aumentar la PIC (presión intracraneal) y pruebas de imagen seriadas para asegurar que el sangrado se mantiene estable.
Pruebas diagnósticas y hallazgos
- TC craneal sin contraste
Hallazgos:
- Pequeña hemorragia intraparenquimatosa temporal izquierda.
- Ausencia de hematoma epidural.
- Ausencia de hematoma subdural.
- Ausencia de desviación de la línea media.
Intervenciones
- Se prescribe una dosis de carga de Keppra (levetiracetam) para profilaxis de crisis comiciales.
- Programación de una TC craneal de control en 3 horas (o de forma inmediata si se producen cambios pupilares).
- Solicitud de interconsulta con Medicina Intensiva para su ingreso en la UCI.
⮑ Evolución y reevaluación
El paciente sigue en estado crítico con un pronóstico neurológico incierto ('quizás despierte, quizás no'), pero su anatomía cerebral se encuentra actualmente estable.
Revisión del estado y control de pacientes ingresados en urgencias
Revisión rutinaria de pacientes en espera de cama ingresados temporalmente en Urgencias.
Revisión del estado y control de pacientes ingresados en urgencias
Revisión rutinaria de pacientes en espera de cama ingresados temporalmente en Urgencias.
Toma de decisiones clínicas
El paciente sigue en espera de cama en el servicio de urgencias aguardando su traslado a la UCI. Las constantes vitales estables y las exploraciones neurológicas sugieren que la hemorragia intraparenquimatosa no se está expandiendo por el momento. Sin embargo, dado el alto riesgo inherente de expansión hemorrágica retardada en el contexto del uso inicial de anticoagulación oral, se programa una TC craneal seriada para descartar de forma definitiva cualquier incremento subclínico del sangrado antes de prolongar su estancia en Urgencias o proceder al traslado.
Pruebas diagnósticas y hallazgos
- Exploraciones neurológicas seriadas
Hallazgos:
- Constantes vitales estables
- Exploraciones neurológicas estables
Intervenciones
- Se solicita TC craneal de control en 1 hora
⮑ Evolución y reevaluación
El paciente continúa grave, pero estable a nivel neurológico y hemodinámico mientras sigue a la espera de cama en el servicio de Urgencias.
Actualización del estado y planificación de la extubación
El paciente está a la espera de su TC craneal de control seriada.
Actualización del estado y planificación de la extubación
El paciente está a la espera de su TC craneal de control seriada.
Toma de decisiones clínicas
Dado el tiempo transcurrido desde la lesión inicial sin que aparezcan signos clínicos de deterioro, lo adecuado es proceder a la TC craneal de control programada para descartar definitivamente una expansión hemorrágica. Si la TC muestra estabilidad, el siguiente paso en los cuidados neurocríticos es realizar una prueba de despertar espontáneo disminuyendo la sedación. Esto permite realizar una exploración neurológica fiable y evaluar los criterios de extubación para determinar si el paciente puede proteger su propia vía aérea y respirar de forma espontánea.
Pruebas diagnósticas y hallazgos
- TC craneal sin contraste de control (pendiente)
- Evaluación de criterios de extubación (planificada)
Hallazgos:
- Ausencia de signos clínicos de deterioro mientras permanece bajo ventilación mecánica.
Intervenciones
- Se ordena disminuir la sedación para evaluar el estado neurológico y la preparación para la extubación.
⮑ Evolución y reevaluación
A la espera de los resultados de la TC de control. El paciente se está preparando para una ventana de sedación y una prueba de capacidad de extubación.
Diagnósticos y disposición
Diagnósticos evolutivos
- [S01E01]Traumatismo craneoencefálico grave (GCS 5)
- [S01E01]Fibrilación auricular con sospecha de anticoagulación sistémica
- [S01E01]Hemorragia intraparenquimatosa temporal izquierda
Disposición actual
Intubado, estabilizado y a la espera de cama en Urgencias. Pendiente de una TC craneal de control para confirmar la ausencia de extensión de la hemorragia intraparenquimatosa. Se está disminuyendo la sedación para realizar una evaluación neurológica y comprobar los criterios de extubación.
Análisis del casebook
Contexto del episodio
Sam Wallace actúa como el caso de traumatología de alta agudeza y resonancia emocional en el episodio piloto. Como 'buen samaritano' que arriesgó su vida por una desconocida solo para sufrir una lesión cerebral devastadora, su historia subraya la naturaleza impredecible y a menudo trágica de la medicina de urgencias. En S01E04 y S01E05, su caso se menciona brevemente durante los pases de guardia rutinarios, destacando las realidades de los pacientes críticos que permanecen en urgencias esperando una cama durante periodos prolongados, así como su transición desde la reanimación aguda hasta el destete de la ventilación mecánica.
Revisión del médico adjunto
Precisión médica
El manejo médico descrito es muy preciso y representa una atención de urgencias excelente. Deducir que un paciente politraumatizado con fibrilación auricular y sangrado bucal inesperado probablemente esté en tratamiento con un ACOD es un ejemplo de gran agudeza clínica. La decisión de administrar empíricamente CCP de 4 factores (que contiene los factores II, VII, IX y X) y manitol antes de realizar el escáner de TC es un protocolo agresivo pero muy realista para un paciente con un traumatismo que se deteriora rápidamente y bajo sospecha de sufrir una hemorragia intracraneal en expansión. Además, el diálogo en la intubación ('las cuerdas son muy anteriores... mantén el palo de hockey directamente hacia arriba') describe perfectamente la técnica de moldear un fiador rígido en el interior de un tubo endotraqueal adoptando la curva en 'palo de hockey' para navegar por una vía aérea difícil complicada por las precauciones respecto a la columna cervical. La decisión del S01E04 de programar una TC craneal de repetición y el plan del S01E05 de retirar progresivamente la sedación y verificar los parámetros de extubación son pasos procedimentales neurocríticos muy acertados para un paciente en espera de ingreso.
Complicaciones y errores
- No se cometieron errores médicos directos por parte del personal; sin embargo, el caso se complicó en el ámbito prehospitalario debido a la incapacidad de los técnicos del SEM para asegurar la vía aérea, lo que desembocó en la colocación de una mascarilla laríngea (ML).
- El sangrado orofaríngeo secundario al probable uso de anticoagulantes dificultó la visualización de las cuerdas vocales durante la intubación.
- La permanencia prolongada de pacientes neurocríticos en los servicios de urgencias a la espera de cama (como se observa en S01E04 y S01E05) supone una enorme carga de monitorización para el personal de urgencias e introduce posibles retrasos en la atención intensiva especializada.
Perlas clínicas
En pacientes traumatizados que presenten un ritmo cardíaco irregular (fibrilación auricular), se debe mantener un alto índice de sospecha respecto a la anticoagulación sistémica, lo que aumenta drásticamente el riesgo de hemorragia intracraneal catastrófica.
A la hora de asegurar la vía aérea en un paciente politraumatizado con sospecha de lesión cervical, no se puede utilizar la 'posición de olfateo' tradicional. Es fundamental usar dispositivos avanzados como un fiador rígido moldeado en forma de 'palo de hockey' o una bujía de tipo Coudé (punta acodada) para maniobrar por las vías aéreas anteriores.
El Concentrado de Complejo Protrombínico (CCP) de 4 factores proporciona una reversión rápida y con un volumen bajo en los antagonistas de la vitamina K y en ciertos Anticoagulantes Orales Directos (ACOD), lo que lo convierte en una intervención vital ante hemorragias que pongan en peligro la vida, antes incluso de la confirmación mediante pruebas de imagen.
Las hemorragias intracraneales traumáticas, especialmente en pacientes que toman anticoagulantes orales, conllevan un alto riesgo de expansión tardía. La realización de controles neurológicos seriados estrictos y la práctica rutinaria de TC craneales de seguimiento (por ejemplo, a las 6 horas del traumatismo) son fundamentales para detectar empeoramientos asintomáticos.
En pacientes con neurotraumatismos intubados para proteger la vía aérea, es esencial realizar interrupciones diarias de la sedación ('ventanas de sedación') una vez estabilizados, con el fin de evaluar la recuperación neurológica y determinar si se cumplen los criterios para la extubación.
Casos similares de la serie
Navegación del expediente
Sam Wallace
MCTraumatismo craneoencefálico cerrado con respiración agónica tras una caída a las vías del metro.
