História da Doença Atual (HDA)
Paciente do sexo masculino, 18 anos, dá entrada no PS sob escolta policial após roubar uma ambulância e colidir contra uma árvore. O paciente era o motorista. Apresenta-se com dispneia grave, estridor, dor torácica à direita e deformidade na perna esquerda. Seu passageiro, Zac, sofreu apenas lacerações leves.
Evolução no Pronto-Socorro
Avaliação Inicial
Chegada do paciente pós-trauma automobilístico com desconforto respiratório acentuado e estridor audível.
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Avaliação Inicial
Chegada do paciente pós-trauma automobilístico com desconforto respiratório acentuado e estridor audível.
Raciocínio Clínico
O paciente apresenta estridor com murmúrios vesiculares bilaterais preservados, indicando uma obstrução de via aérea superior, em vez de pneumotórax ou problema em via aérea inferior. Uma depressão visível da clavícula medial confirma uma luxação esternoclavicular (EC) posterior comprimindo a traqueia. Trata-se de uma catástrofe iminente de via aérea que exige redução de emergência antes de se tentar a intubação, a qual poderia ser fisicamente bloqueada pela estrutura óssea.
Exames e Achados
- Avaliação primária do trauma (Primary survey - ATLS)
- eFAST (solicitado)
Achados:
- Sons respiratórios bilaterais presentes
- Estridor
- Clavícula medial com depressão posterior (Luxação esternoclavicular)
- Quadril esquerdo em flexão, adução e rotação interna (Luxação posterior de quadril)
Condutas
- Administração de 4 doses de morfina
- Preparação de medicações para intubação (Cetamina e Rocurônio) em prontidão
- Exames laboratoriais de rotina solicitados
- Desobstrução da orofaringe
⮑ Desfecho e Reavaliação
O paciente permaneceu em desconforto respiratório; a equipe médica procedeu imediatamente à redução fechada da articulação EC.
Imagens Clínicas
Redução da Clavícula
Compressão traqueal causando hipóxia e estridor.
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Redução da Clavícula
Compressão traqueal causando hipóxia e estridor.
Raciocínio Clínico
Com o comprometimento da via aérea, o manejo conservador não é uma opção. O Dr. Langdon deve realizar uma redução fechada de emergência usando a técnica da pinça de campo (preensão percutânea da clavícula medial) sob anestesia local para afastar fisicamente o osso da via aérea.
Exames e Achados
Condutas
- Antissepsia da pele com clorexidina
- Infiltração local de 10 ml de Lidocaína com Epinefrina
- Uso de pinça de campo (pinça de Backhaus) para preensão firme da clavícula medial
- Aplicação de tração anterior e lateral para reduzir a articulação esternoclavicular com sucesso
⮑ Desfecho e Reavaliação
O paciente gritou de dor durante a manobra, mas a redução teve sucesso imediato. A respiração melhorou significativamente e o estridor foi resolvido.
Imagens Clínicas
Redução do Quadril
Manejo da segunda lesão principal: Luxação posterior do quadril.
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Redução do Quadril
Manejo da segunda lesão principal: Luxação posterior do quadril.
Raciocínio Clínico
A via aérea do paciente agora está segura. A luxação posterior do quadril deve ser reduzida para prevenir necrose avascular da cabeça femoral. A técnica de 'Captain Morgan' utiliza alavanca e biomecânica para fornecer força anterior máxima com fadiga mínima do médico.
Exames e Achados
- Tomografia Computadorizada (realizada para descartar fraturas acetabulares concomitantes)
Achados:
- Confirmação de luxação posterior simples do quadril sem fraturas impeditivas
Condutas
- Assistente instruída a estabilizar a pelve
- Execução da técnica de 'Captain Morgan': o médico coloca o próprio pé na maca, sob o joelho do paciente, usando o próprio joelho como ponto de apoio (fulcro) para aplicar força anterior ao fêmur do paciente enquanto empurra o tornozelo para baixo.
⮑ Desfecho e Reavaliação
Um estalido palpável ('clunk') foi sentido. O quadril foi reduzido e estabilizado com sucesso.
Imagens Clínicas
Diagnósticos e Destino
Evolução Diagnóstica
- [S01E06]Luxação Esternoclavicular Posterior com Compressão Traqueal
- [S01E06]Luxação Posterior de Quadril
Destino Atual
Internado e estável. Articulação EC e quadril reduzidos com sucesso. Sob supervisão policial.
Análise do Casebook
Contexto do Episódio
Miles é um estudante universitário de 18 anos que, junto com seu amigo Zac, roubou uma ambulância para se exibir no campus. Eles colidiram contra uma árvore durante uma perseguição policial. O caso oferece um cenário de trauma de alta acuidade e ritmo acelerado que contrasta as escolhas imprudentes dos adolescentes com a realidade de vida ou morte do setor de emergência.
Avaliação do Médico Assistente
Precisão Médica
A representação de uma luxação esternoclavicular posterior causando obstrução de vias aéreas (estridor) é altamente precisa e representa uma verdadeira emergência ortopédica. O uso de uma pinça de campo (pinça de Backhaus) por via percutânea para pinçar a clavícula e tracioná-la anteriormente é a manobra correta descrita na literatura clássica. Além disso, a demonstração da técnica de 'Captain Morgan' para a redução posterior do quadril é altamente precisa; trata-se de uma técnica moderna e muito utilizada na Emergência que mostra uma excelente atenção aos detalhes por parte dos consultores médicos da série.
Pérolas Clínicas
As luxações esternoclaviculares posteriores podem ser fatais se a clavícula medial comprimir a traqueia ou os grandes vasos do mediastino. A redução de emergência é obrigatória.
Embora exames de imagem avançados (como a Tomografia Computadorizada) sejam geralmente o padrão-ouro para avaliar uma lesão esternoclavicular e descartar fraturas antes da redução, em um paciente com risco iminente de comprometimento das vias aéreas, a redução clínica de emergência tem precedência sobre a confirmação radiológica. A obstrução mecânica da traqueia deve ser aliviada imediatamente.
A técnica da pinça de campo (Backhaus) é um método padrão de redução fechada para luxações EC posteriores: pinça-se a clavícula medial percutaneamente e aplica-se tração anterolateral.
A técnica de Captain Morgan é um método ergonomicamente vantajoso para a redução de luxações posteriores do quadril, utilizando o joelho do médico como fulcro para gerar força ascendente no fêmur do paciente, minimizando a fadiga do executante.
Um sinal clínico característico do sucesso na redução posterior do quadril, inclusive ao se utilizar a técnica de Captain Morgan, é um estalido ('clunk') distinto, palpável e muitas vezes audível, indicando que a cabeça femoral se realocou no acetábulo, fornecendo confirmação clínica imediata antes de exames de imagem pós-redução.
Casos Semelhantes da Série
Navegação do Prontuário
Miles Hernandez
QPDor torácica à direita, dor no membro inferior esquerdo e dispneia após acidente automobilístico (colisão de ambulância contra uma árvore).
