História da Doença Atual (HDA)
Paciente do sexo masculino, 79 anos, residente de uma Instituição de Longa Permanência para Idosos (ILPI), dá entrada no Pronto-Socorro apresentando febre e tosse. Possui histórico de doença de Alzheimer em estágio leve. À admissão, apresenta-se taquicárdico, hipotenso e com alteração do estado mental (perguntando se é hora do jantar). Um formulário de Diretrizes Antecipadas de Vontade (DAV/POLST) oriundo de sua instituição indica que ele deve receber fluidoterapia IV e medicações, porém com Ordem de Não Intubar e Ordem de Não Reanimar (ONI/ONR).
Evolução no Pronto-Socorro
Avaliação Inicial e Intervenção
Admissão de paciente transferido de ILPI demonstrando sinais de síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS) e sinais de hipoperfusão tecidual.
Avaliação Inicial e Intervenção
Admissão de paciente transferido de ILPI demonstrando sinais de síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS) e sinais de hipoperfusão tecidual.
Raciocínio Clínico
O paciente é um idoso do sexo masculino com febre, tosse, taquicardia e hipotensão. A ausculta pulmonar revela roncos grossos, e o exame de imagem evidencia um infiltrado em lobo médio direito. Esta constelação de sinais clínicos indica claramente quadro de sepse com foco pulmonar. O 'Protocolo Sepse' é acionado para garantir rápida adequação às diretrizes (pacote de medidas Bundle SEP-1), o que exige a dosagem do lactato arterial, coleta de duas amostras de hemoculturas antes do início da antibioticoterapia de amplo espectro e a administração de expansão volêmica com 30 ml/kg de cristaloides para reversão da hipotensão.
Exames e Achados
- Ausculta pulmonar
- Radiografia de tórax (revelando infiltrado em lobo médio direito)
- Solicitação de duas amostras para hemocultura
- Solicitação de lactato sérico
Achados:
- Roncos grossos à ausculta
- Infiltrado pulmonar em lobo médio direito
- Pico febril de 38,9°C
- Alteração do estado mental / Confusão (Delirium)
Condutas
- Revisão das Diretrizes Antecipadas de Vontade (confirmada ordem ONI/ONR)
- Bolus inicial de 500 ml de SF 0,9%
- Prescrita expansão volêmica com 30 ml/kg de SF 0,9%
- Prescrita Ceftriaxona 1g IV
- Prescrita Azitromicina 500mg IV
⮑ Desfecho e Reavaliação
O paciente permanece confuso, porém colaborativo. O protocolo de tratamento foi instituído enquanto aguardam-se os resultados laboratoriais e a resposta clínica à ressuscitação volêmica.
Atualização do Quadro Clínico e Discussão de Objetivos de Cuidado
A família (filho e filha) chega à unidade e solicita atualização sobre o quadro clínico do pai.
Atualização do Quadro Clínico e Discussão de Objetivos de Cuidado
A família (filho e filha) chega à unidade e solicita atualização sobre o quadro clínico do pai.
Raciocínio Clínico
A pressão arterial do paciente está respondendo bem à ressuscitação volêmica, no entanto, ele mantém um quadro importante de delirium (vocalizando palavras e nomes aleatoriamente). Dado que o paciente possui Diretrizes Antecipadas documentando Ordem de Não Intubar (ONI) e Ordem de Não Reanimar (ONR), é imperativo alinhar os objetivos de cuidado com a família que detém a Procuração de Cuidados de Saúde, preparando-os para uma provável deterioração respiratória.
Exames e Achados
Achados:
- Melhora da macro-hemodinâmica (elevação da PAM)
- Manutenção da alteração do estado mental / delirium
Condutas
- Conferência familiar a respeito do prognóstico e revisão das diretrizes antecipadas
- Manutenção da hidratação venosa, antibioticoterapia e suporte de O2
⮑ Desfecho e Reavaliação
O paciente mantém-se em delirium agudo, citando partes da música 'Nowhere Man'. A família demonstra resistência em aceitar as diretrizes de ONI, solicitando tempo para deliberar entre permitir a ortotanásia (morte natural) ou autorizar intervenções invasivas em caso de piora clínica.
Deterioração Clínica
Disparo dos alarmes do monitor de saturação de oxigênio evidenciando hipoxemia aguda.
+1
Deterioração Clínica
Disparo dos alarmes do monitor de saturação de oxigênio evidenciando hipoxemia aguda.
Raciocínio Clínico
O paciente evolui com dessaturação aguda e piora do nível de consciência. Os diagnósticos diferenciais para esta descompensação respiratória aguda englobam tanto a progressão da pneumonia quanto, de modo muito mais provável neste paciente idoso, um quadro de Edema Agudo de Pulmão (EAP) iatrogênico, provocado pela reposição volêmica vigorosa (30 ml/kg) imposta precocemente para reversão do choque séptico. Terapia diurética (furosemida) contraindica-se neste momento pelo alto risco de colapso circulatório de volta ao choque séptico. Para oferecer suporte de oxigenação sem violar a ONI documentada, a instalação de Ventilação Não-Invasiva (VNI/BiPAP) é a conduta clínica mais adequada.
Exames e Achados
- Monitorização contínua por oximetria de pulso
Achados:
- Hipoxemia aguda
- Piora substancial da confusão mental ('Não me lembro onde estacionei')
Condutas
- Início de suporte em BiPAP com parâmetros iniciais de 15/5 cmH2O
⮑ Desfecho e Reavaliação
Paciente acoplado na máscara de BiPAP. Dr. Robby orienta a família de que, se o suporte não invasivo falhar, uma decisão peremptória sobre a intubação (contrariando as diretrizes antecipadas) precisará ser tomada.
Imagens Clínicas
Deterioração Crítica e Conflito Ético
O paciente apresenta falha na terapia de suporte com parâmetros máximos do ventilador não invasivo.
Deterioração Crítica e Conflito Ético
O paciente apresenta falha na terapia de suporte com parâmetros máximos do ventilador não invasivo.
Raciocínio Clínico
O paciente atingiu os limites de configuração do BiPAP (IPAP 25 / EPAP 10) e encontra-se com hipoxemia refratária severa (SpO2 em 85-89%). Clinicamente, ele possui indicação absoluta para Intubação Orotraqueal (IOT) de emergência. Entretanto, surge um conflito bioético e legal primário: o paciente deixou documentada sua Ordem de Não Intubar (ONI), porém os familiares (que detêm poder de procuração médica) demandam agressivamente a IOT, ameaçando acionar legalmente o hospital. Sem tempo hábil para convocar a Comissão de Bioética devido à iminência de uma Parada Cardiorrespiratória (PCR) por hipóxia, o Dr. Robby se vê coagido a intubar em submissão às demandas jurídicas da família.
Exames e Achados
- Avaliação continuada da SpO2 sob suporte máximo de VNI
Achados:
- Falha da VNI (BiPAP em 25/10 cmH2O)
- Hipoxemia grave e refratária (SpO2 < 90%)
Condutas
- Decidida a realização de Intubação Orotraqueal (IOT) de Sequência Rápida (substituindo a diretriz de ONI em favor do imperativo da família).
⮑ Desfecho e Reavaliação
A preparação para a intubação de emergência é iniciada após a recusa terminante da família em permitir o curso da ortotanásia.
Diagnósticos e Destino
Evolução Diagnóstica
- [S01E01]Pneumonia em Lobo Médio Direito
- [S01E01]Sepse (Foco Pulmonar)
- [S01E02]Edema Agudo de Pulmão (Secundário à ressuscitação volêmica em vigência de disfunção miocárdica / envelhecimento)
- [S01E02]Insuficiência Respiratória Hipoxêmica Aguda
Destino Atual
Aguardando Intubação Orotraqueal de Emergência / Vaga de UTI (Anulação judicial/familiar da ordem de ONI)
Análise do Casebook
Contexto do Episódio
Este caso clínico demonstra a alta demanda matinal de Pronto-Socorros recebendo idosos provenientes de Instituições de Longa Permanência (ILPIs). Mostra o fluxo sistematizado frente a infecções graves pelo 'Protocolo Sepse' e aborda indiretamente as auditorias rigorosas e métricas de qualidade institucionais baseadas nos *bundles* da sepse. No 2º episódio, a narrativa sofre uma guinada em direção à ética médica profunda e ao biodireito, focando no dilema torturante do médico assistente no limiar entre obedecer as Diretrizes Antecipadas de Vontade do paciente (DAV - ONI/ONR) ou submeter-se à vontade ativa da família com procuração legal.
Avaliação do Médico Assistente
Precisão Médica
A representação do protocolo clínico de 'Código Sepse' está excepcionalmente precisa perante os protocolos da Surviving Sepsis Campaign e as diretrizes de medicina de emergência atuais. A coleta de hemoculturas prioritariamente ao uso de antibióticos empíricos, a quantificação do lactato arterial, o balanço positivo de 30 ml/kg para reposição no choque e a escolha racional do esquema antimicrobiano (Ceftriaxona + Azitromicina visando cobertura de PAC graves com patógenos atípicos) são referências padrão-ouro. O desenvolvimento agudo de edema pulmonar na etapa posterior em virtude da reposição volêmica franca no idoso séptico retrata um evento adverso classicamente iatrogênico. Do prisma legal e de bioética, a coerção do médico a atropelar o Testamento Vital perante exigência familiar é um vácuo forense; na prática do *Emergency Room*, opta-se comumente pela via a favor da vida para evitar judicialização instantânea, encaminhando a discussão posteriormente à Comissão de Bioética hospitalar.
Complicações e Erros
- Edema Agudo de Pulmão Iatrogênico: Exacerbação de congestão pulmonar ocasionada pelo choque hemodinâmico, secundária ao influxo maciço de fluidos adotado protocolarmente na ressuscitação de entrada do paciente.
Pérolas Clínicas
Verifique obrigatoriamente as Diretrizes Antecipadas de Vontade (DAV) precocemente em pacientes oriundos de ILPIs antes de prosseguir com manobras invasivas irreversíveis.
O 'Bundle de 3 horas' da sepse baseia-se em 4 pilares inegociáveis: dosagem do lactato, obtenção de hemoculturas antes do antibiótico, antibioticoterapia de amplo espectro e ressuscitação vigorosa com cristaloides (30 ml/kg) em caso de hipotensão ou lactato > 4 mmol/L.
Pneumonia no paciente geriátrico comumente apresenta-se de forma 'silenciosa' ou atípica: queixas de confusão mental aguda (delirium), apatia, letargia e decréscimo funcional geral muitas vezes substituem os sintomas focais respiratórios (dispneia, tosse produtiva).
O manejo fluídico na sepse geriátrica é extremamente desafiador: a ressuscitação inicial padrão (30ml/kg) aumenta vertiginosamente o risco de iatrogenias por sobrecarga (Edema Agudo de Pulmão), exigindo oximetria seriada, auscultas frequentes e monitorização em tempo real.
Um representante legal dotado de procuração em saúde pode invocar prerrogativas que anulem juridicamente o desejo escrito de um paciente caso convençam risco de omissão; para o plantonista em vias de emergência, sem suporte jurídico, isso configura forte dilema ético-assistencial.
