História da Doença Atual (HDA)
Paciente do sexo masculino, 42 anos, trazido pelo SAMU. Pulou nos trilhos do metrô para resgatar uma mulher que havia caído. Após retirá-la com sucesso, escorregou ao tentar subir de volta à plataforma, caiu para trás e sofreu trauma cranioencefálico. A equipe do SAMU notou respiração agônica. Não obtiveram sucesso na intubação no local e inseriram uma Máscara Laríngea (ML) antes do transporte.
Evolução no Pronto-Socorro
Triagem e Ressuscitação Inicial
Chegada do trauma diretamente via SAMU.
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Triagem e Ressuscitação Inicial
Chegada do trauma diretamente via SAMU.
Raciocínio Clínico
Paciente apresenta respiração agônica e Glasgow 5, necessitando de controle definitivo imediato da via aérea. Contudo, há sangramento excessivo em orofaringe. Associado ao achado de fibrilação atrial no monitor, há alta suspeita clínica de que o paciente esteja em anticoagulação terapêutica (ex: uso de DOAC). É necessário preparar a Sequência Rápida de Intubação (SRI) e reversão farmacológica simultânea em caso de hemorragia intracraniana.
Exames e Achados
- E-FAST (Avaliação Focada Estendida com Sonografia para Trauma)
Achados:
- Murmúrio vesicular presente e simétrico bilateralmente.
- Pupilas de 4mm e fotorreagentes.
- Observado sangramento excessivo em orofaringe.
- Fibrilação atrial observada no monitor cardíaco.
Condutas
- Prescritos medicamentos para SRI: 120mg de Cetamina, 80mg de Rocurônio.
- Equipe instruída a ficar de prontidão com Complexo Protrombínico de 4 Fatores (CPP).
- Equipe instruída a buscar prontuários médicos quanto ao uso de DOACs.
⮑ Desfecho e Reavaliação
Paciente preparado para intubação definitiva. Hemodinâmica tolera a avaliação inicial.
Imagens Clínicas
Manejo de Via Aérea e Neuroproteção
Necessidade de via aérea definitiva e neuroproteção antes dos exames de imagem.
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Manejo de Via Aérea e Neuroproteção
Necessidade de via aérea definitiva e neuroproteção antes dos exames de imagem.
Raciocínio Clínico
A imobilização da coluna cervical impede a flexão/extensão do pescoço, tornando as cordas vocais muito anteriores à laringoscopia. Um fio guia rígido moldado em formato de 'taco de hóquei' dentro do tubo endotraqueal é necessário para navegar esta via aérea difícil. Devido à alta suspeita de sangramento intracraniano em uso de anticoagulantes, a administração empírica de CPP de 4 fatores (fatores de coagulação II, VII, IX e X) é superior ao PFC devido à velocidade de reconstituição e menor volume. O Manitol é administrado para reduzir a pressão intracraniana por meio de diurese osmótica antes do paciente ir para a tomografia.
Exames e Achados
Achados:
- Cordas vocais anteriorizadas devido às precauções de coluna cervical que impedem a extensão do pescoço.
Condutas
- Intubação orotraqueal utilizando tubo endotraqueal com fio guia moldado em 'taco de hóquei'.
- Administração de CPP de 4 fatores.
- Administração de 80g de Manitol.
- Paciente transportado para a TC de Crânio.
⮑ Desfecho e Reavaliação
Via aérea assegurada com sucesso. Paciente estabilizado o suficiente para transporte à radiologia.
Imagens Clínicas
Revisão de Exames de Imagem e Conduta
Resultados da TC de Crânio liberados pela radiologia.
Revisão de Exames de Imagem e Conduta
Resultados da TC de Crânio liberados pela radiologia.
Raciocínio Clínico
A tomografia revela um pequeno sangramento intraparenquimatoso temporal esquerdo, sem evidência de hematoma epidural ou subdural e, principalmente, sem desvio de linha média. Isso indica que a lesão primária é relativamente pequena e as intervenções precoces (Manitol/CPP) podem ter prevenido uma expansão catastrófica. O paciente necessita de monitorização neurológica estrita na UTI, anticonvulsivantes profiláticos (já que convulsões pós-traumáticas aumentam a PIC) e tomografias seriadas para garantir a estabilidade do sangramento.
Exames e Achados
- Tomografia Computadorizada (TC) de Crânio sem contraste
Achados:
- Pequeno sangramento intraparenquimatoso temporal esquerdo.
- Sem hematoma epidural.
- Sem hematoma subdural.
- Sem desvio de linha média.
Condutas
- Dose de ataque de Keppra (Levetiracetam) prescrita para profilaxia de crises convulsivas.
- Programada nova TC de Crânio em 3 horas (ou imediatamente caso ocorram alterações pupilares).
- Solicitada vaga na UTI (interconsulta com Terapia Intensiva).
⮑ Desfecho e Reavaliação
Paciente permanece em estado crítico com prognóstico neurológico reservado ('talvez ele acorde, talvez não'), porém a anatomia cerebral no momento encontra-se estável.
Diagnósticos e Destino
Evolução Diagnóstica
- [00:10:56]Traumatismo Cranioencefálico Grave (Glasgow 5)
- [00:10:56]Fibrilação Atrial com provável anticoagulação sistêmica
- [00:16:55]Hemorragia Intraparenquimatosa Temporal Esquerda
Destino Atual
Intubado, estabilizado e retido no Pronto-Socorro (boarding) enquanto aguarda um leito de UTI. Plano de repetir a TC de Crânio em 3 horas.
Análise do Casebook
Contexto do Episódio
Sam Wallace funciona como o caso de trauma de alta acuidade e forte apelo emocional para o episódio piloto. Como um 'Bom Samaritano' que arriscou sua vida por um desconhecido e acabou sofrendo uma lesão cerebral devastadora, sua narrativa sublinha a natureza imprevisível e muitas vezes trágica da medicina de emergência. O caso também evidencia o problema sistêmico da superlotação hospitalar (boarding), já que ele precisa permanecer intubado na sala de emergência aguardando a liberação de um leito de UTI.
Avaliação do Médico Assistente
Precisão Médica
O manejo médico retratado é altamente preciso e reflete as melhores práticas de medicina de emergência. O raciocínio clínico de deduzir que um paciente traumatizado com Fibrilação Atrial e sangramento oral atípico provavelmente está em uso de DOAC é uma excelente sacada diagnóstica. A decisão de administrar de forma empírica o CPP de 4 fatores (que repõe os fatores II, VII, IX e X) e o Manitol antes da tomografia é uma conduta agressiva, porém extremamente realista para um politraumatizado com rápida deterioração e suspeita de sangramento intracraniano expansivo. Ademais, o diálogo da intubação ('cordas vocais muito anteriores... mantenha o taco de hóquei reto para cima') descreve com exatidão a técnica de moldar um fio guia rígido dentro da cânula endotraqueal para superar a dificuldade de uma via aérea anteriorizada pelas restrições de movimento da coluna cervical.
Complicações e Erros
- Não houve erros médicos diretos cometidos pela equipe hospitalar; entretanto, o caso teve uma complicação pré-hospitalar devido à incapacidade do SAMU de garantir uma via aérea definitiva, resultando no uso paliativo de uma Máscara Laríngea (ML).
- O sangramento orofaríngeo excessivo, provocado pelo provável uso de anticoagulantes, dificultou substancialmente a visualização das cordas vocais durante a laringoscopia.
Pérolas Clínicas
Em pacientes politraumatizados que se apresentam com ritmo cardíaco irregular (Fibrilação Atrial), mantenha um alto índice de suspeita clínica para o uso de anticoagulação sistêmica, o que aumenta de forma drástica o risco de hemorragias intracranianas catastróficas.
Ao estabelecer uma via aérea definitiva em pacientes vítimas de trauma com suspeita de lesão da coluna cervical, a tradicional 'posição olfativa' (sniffing position) é contraindicada. O uso de recursos avançados, como um fio guia rígido angulado em 'taco de hóquei' ou um bougie com ponta coudé, torna-se essencial para intubar vias aéreas anteriorizadas.
O Complexo Protrombínico de 4 Fatores (CPP) promove uma reversão rápida e em baixo volume para antagonistas da Vitamina K (Warfarina) e certos Anticoagulantes Orais Diretos (DOACs), configurando uma intervenção farmacológica de salvamento em hemorragias com risco de morte iminente, mesmo antes da confirmação imagenológica.
