História da Doença Atual (HDA)
Paciente do sexo masculino, 42 anos, trazido pelo SAMU. Pulou nos trilhos do metrô para resgatar uma mulher que havia caído. Após conseguir retirá-la dos trilhos, escorregou ao tentar subir de volta na plataforma, caiu para trás e bateu a cabeça. A equipe de resgate notou respiração agônica (gasping). Não foi possível intubá-lo em campo e uma máscara laríngea (ML) foi instalada antes do transporte.
Evolução no Pronto-Socorro
Triagem e Reanimação Inicial
Chegada do paciente de trauma direto do atendimento pré-hospitalar (SAMU).
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Triagem e Reanimação Inicial
Chegada do paciente de trauma direto do atendimento pré-hospitalar (SAMU).
Raciocínio Clínico
O paciente apresenta respiração agônica e pontuação de 5 na Escala de Coma de Glasgow (ECG), exigindo controle definitivo imediato da via aérea. Contudo, há sangramento excessivo na orofaringe. Associado ao achado de fibrilação atrial no monitor, há alta suspeita clínica de que o paciente esteja anticoagulado terapeuticamente (ex: em uso de um Anticoagulante Oral Direto - DOAC). Deve-se preparar uma Intubação de Sequência Rápida (ISR) e reversão farmacológica simultânea devido à possibilidade de hemorragia intracraniana.
Exames e Achados
- E-FAST (Avaliação Focada e Estendida com Ultrassonografia para Trauma)
Achados:
- Murmúrio vesicular presente bilateralmente.
- Pupilas de 4mm e fotorreagentes.
- Sangramento orofaríngeo excessivo notado.
- Fibrilação atrial observada no monitor cardíaco.
Condutas
- Prescritos medicamentos para ISR: Cetamina 120 mg, Rocurônio 80 mg.
- Equipe instruída a manter a postos o Complexo Protrombínico (CCP) de 4 fatores.
- Equipe instruída a buscar no prontuário médico registros sobre o uso de DOAC.
⮑ Desfecho e Reavaliação
Paciente preparado para a intubação definitiva. A hemodinâmica tolera a avaliação inicial sem instabilidade.
Imagens Clínicas
Manejo da Via Aérea e Neuroproteção
Necessidade de via aérea definitiva e neuroproteção antes da obtenção de imagens radiológicas.
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Manejo da Via Aérea e Neuroproteção
Necessidade de via aérea definitiva e neuroproteção antes da obtenção de imagens radiológicas.
Raciocínio Clínico
A imobilização da coluna cervical impede a flexão/extensão do pescoço, fazendo com que as cordas vocais fiquem muito anteriorizadas. É necessário o uso de um mandril (fio-guia) rígido dobrado em forma de 'taco de hóquei' dentro do tubo endotraqueal para navegar por essa via aérea difícil. Devido à alta suspeita de sangramento intracraniano em uso de anticoagulantes, a administração empírica de CCP de 4 fatores (fatores de coagulação II, VII, IX e X) é superior ao Plasma Fresco Congelado (PFC) devido à rapidez da reconstituição e ao menor volume infundido. O Manitol é acrescentado para reduzir a pressão intracraniana (PIC) por meio de diurese osmótica antes do transporte do paciente para o tomógrafo.
Exames e Achados
Achados:
- Cordas vocais anteriorizadas devido às restrições para imobilização da coluna cervical que impedem a extensão do pescoço.
Condutas
- Intubação orotraqueal utilizando um tubo endotraqueal com um mandril moldado em forma de 'taco de hóquei'.
- Administração de CCP de 4 fatores.
- Administração de 80g de Manitol.
- Paciente transportado para a TC de Crânio.
⮑ Desfecho e Reavaliação
Via aérea garantida com sucesso. Paciente estabilizado o suficiente para o transporte à radiologia.
Imagens Clínicas
Análise de Exames de Imagem e Conduta
Resultados da TC de Crânio retornando da radiologia.
Análise de Exames de Imagem e Conduta
Resultados da TC de Crânio retornando da radiologia.
Raciocínio Clínico
A TC revela um pequeno sangramento intraparenquimatoso temporal esquerdo, porém não demonstra hematoma epidural ou subdural e, de forma crucial, não exibe desvio de linha média. Isso indica que a lesão primária é relativamente pequena e que as intervenções (Manitol/CCP) podem ter prevenido uma expansão catastrófica. Ele requer neuromonitorização rigorosa na Unidade de Terapia Intensiva (UTI), uso de antiepilépticos profiláticos para evitar convulsões pós-traumáticas (que poderiam elevar a PIC) e exames de imagem seriados para certificar que a hemorragia permaneça estável.
Exames e Achados
- TC de Crânio Sem Contraste
Achados:
- Pequena hemorragia intraparenquimatosa temporal esquerda.
- Ausência de hematoma epidural.
- Ausência de hematoma subdural.
- Ausência de desvio de linha média.
Condutas
- Prescrição de dose de ataque de Keppra (Levetiracetam) para profilaxia de convulsões.
- Programada repetição da TC de Crânio em 3 horas (ou imediatamente caso ocorram alterações pupilares).
- Solicitada vaga para admissão na UTI.
⮑ Desfecho e Reavaliação
Paciente segue em estado crítico com prognóstico neurológico incerto ('talvez ele acorde, talvez não'), no entanto, a anatomia cerebral encontra-se estável no momento.
Avaliação de Status e de Pacientes Retidos (Boarding)
Avaliação de rotina do plantão e verificação do status dos pacientes retidos no pronto-socorro aguardando leito.
Avaliação de Status e de Pacientes Retidos (Boarding)
Avaliação de rotina do plantão e verificação do status dos pacientes retidos no pronto-socorro aguardando leito.
Raciocínio Clínico
O paciente continua retido no pronto-socorro ('boarding') à espera de um leito de UTI. Os sinais vitais e os exames neurológicos estabilizados sugerem que a hemorragia intraparenquimatosa não está em expansão no momento atual. No entanto, face ao risco inerentemente elevado de expansão hemorrágica tardia no contexto do uso inicial de anticoagulantes orais, uma TC de crânio de controle é programada com a finalidade de descartar definitivamente uma piora de sangramento subclínico antes de definir a continuidade da permanência no PS ou aprovar a transferência.
Exames e Achados
- Avaliações Neurológicas Seriadas
Achados:
- Sinais vitais estáveis
- Exames neurológicos estáveis
Condutas
- Prescrita repetição da TC de Crânio em 1 hora
⮑ Desfecho e Reavaliação
Paciente prossegue em estado crítico, porém com estabilidade neurológica e hemodinâmica enquanto aguarda transferência retido no pronto-socorro.
Diagnósticos e Destino
Evolução Diagnóstica
- [00:10:56]Traumatismo Cranioencefálico (TCE) Grave (Glasgow 5)
- [00:10:56]Fibrilação Atrial com suspeita de anticoagulação sistêmica
- [00:16:55]Hemorragia Intraparenquimatosa Temporal Esquerda
Destino Atual
Intubado, estabilizado e permanecendo retido no pronto-socorro ('boarding') aguardando leito de UTI. Mantendo sinais vitais e estabilidade neurológica. Programada repetição da TC de Crânio em 1 hora a fim de afastar expansão hemorrágica tardia.
Análise do Casebook
Contexto do Episódio
Sam Wallace funciona como o caso de trauma de altíssima complexidade e ressonância emocional para o episódio piloto. Por se tratar de um 'Bom Samaritano' que colocou a própria vida em risco por um estranho e acabou sofrendo uma lesão cerebral devastadora, a sua história ressalta a natureza imprevisível e, muitas vezes, trágica da medicina de emergência. No episódio S01E04, o seu caso é brevemente citado durante uma passagem de plantão de rotina.
Avaliação do Médico Assistente
Precisão Médica
O manejo médico demonstrado é sumamente preciso e exemplifica um atendimento de emergência de excelência. Deduzir que um paciente de trauma apresentando Fibrilação Atrial com um sangramento oral incomum está possivelmente em uso de DOAC é uma excepcional percepção clínica. A resolução de administrar o CCP de 4 fatores (que contempla os fatores II, VII, IX e X) em conjunto com o Manitol antes do paciente realizar a tomografia evidencia um protocolo agressivo, mas absolutamente realista para pacientes vítimas de trauma com rápido agravamento e suspeita de hemorragia intracraniana expansiva. Além do mais, as falas durante a intubação ('as cordas estão muito anteriores... mantenha o taco de hóquei reto para cima') descrevem detalhadamente a manobra de conformar um mandril rígido intra-tubo no formato de um 'taco de hóquei' para explorar uma via aérea difícil que se vê dificultada devido às precauções de restrição da coluna cervical. A conduta vista em S01E04 de programar uma TC de crânio de seguimento após uma janela de observação adota o padrão ideal de cuidados para eliminar a possibilidade de ressangramento ou expansão tardia, primariamente em pacientes que se apresentaram sob o efeito de terapia anticoagulante.
Complicações e Erros
- A equipe não cometeu erros médicos diretos; não obstante, o caso foi dificultado no ambiente pré-hospitalar pela incapacidade do SAMU em assegurar uma via aérea definitiva no local, levando à introdução de uma máscara laríngea (ML) de resgate.
- A copiosa hemorragia orofaríngea, com probabilidade secundária ao uso de anticoagulantes, dificultou profundamente a visualização da glote na hora da intubação.
- A retenção prolongada ('boarding') no PS de pacientes vítimas de neurotrauma crítico à espera de vaga em UTI (tal como delineado no episódio S01E04) acarreta um encargo de monitoramento gigantesco sobre o corpo de enfermagem e médicos da emergência, além de abrir precedente para graves demoras na obtenção de cuidados intensivos pormenorizados.
Pérolas Clínicas
Na abordagem de pacientes de trauma em que se verifica a presença de ritmo cardíaco irregular (Fibrilação Atrial), deve-se conservar um alto índice de suspeita atrelado ao uso de anticoagulação sistêmica, já que isso eleva dramaticamente o risco do paciente desenvolver hemorragia intracraniana catastrófica.
Ao providenciar a intubação de um paciente com histórico de trauma e suspeição de lesões na coluna cervical, a 'posição olfativa' (sniffing position) habitual torna-se contraindicada. Nesse cenário, adjuvantes sofisticados como um mandril rígido dobrado na conformação de 'taco de hóquei' ou um bougie com ponta coudé são impreteríveis para a obtenção bem-sucedida de vias aéreas anteriores.
O Complexo Protrombínico de 4 fatores (CCP) oferta uma reversibilidade da anticoagulação rápida e mediante baixos volumes de infusão não só para os antagonistas da vitamina K, mas também para determinados Anticoagulantes Orais Diretos (DOACs), configurando-se como uma medida imprescindível para lidar com hemorragias ameaçadoras à vida antes da confirmação imagenológica.
As hemorragias intracranianas traumáticas acarretam um perigo intrinsecamente elevado de crescimento tardio do hematoma, sobretudo entre pacientes medicados com anticoagulantes orais. Portanto, exames físicos neurológicos rigorosamente seriados, combinados a exames repetidos de imagem da cabeça (como tomografias a cada 6 horas pós-lesão inicial), desempenham um papel primordial em acusar qualquer deterioração silenciosa da função cerebral.
