História da Doença Atual (HDA)
Homem de 42 anos trazido pelo SAMU/APH. Pulou nos trilhos do metrô para resgatar uma mulher que havia caído. Após retirá-la com sucesso dos trilhos, escorregou ao tentar subir de volta à plataforma, caindo para trás e batendo a cabeça. A equipe pré-hospitalar notou respiração agônica (gasping). Não conseguiram intubar no local e inseriram uma máscara laríngea (ML) antes do transporte.
Evolução no Pronto-Socorro
Triagem e Ressuscitação Inicial
Chegada de paciente vítima de trauma grave direto do pré-hospitalar.
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Triagem e Ressuscitação Inicial
Chegada de paciente vítima de trauma grave direto do pré-hospitalar.
Raciocínio Clínico
O paciente apresenta respiração agônica e uma Escala de Coma de Glasgow de 5, necessitando de controle definitivo e imediato da via aérea. No entanto, há sangramento excessivo na orofaringe. Associado ao achado de fibrilação atrial no monitor cardíaco, há alta suspeita clínica de que o paciente esteja em anticoagulação terapêutica (ex.: em uso de Anticoagulante Oral Direto - DOAC). A equipe deve se preparar para uma intubação de sequência rápida (ISR) com reversão farmacológica simultânea no caso de hemorragia intracraniana.
Exames e Achados
- E-FAST (Avaliação Focada Estendida com Sonografia para Trauma)
Achados:
- Murmúrio vesicular presente bilateralmente.
- Pupilas de 4 mm e fotorreagentes.
- Presença de sangramento orofaríngeo excessivo.
- Fibrilação atrial observada no monitor cardíaco.
Condutas
- Prescritas medicações para ISR: Cetamina 120mg, Rocurônio 80mg.
- Orientado a equipe a deixar de prontidão o Complexo Protrombínico (CCP) de 4 fatores.
- Orientado a equipe a buscar prontuários médicos para confirmar o uso prévio de DOAC.
⮑ Desfecho e Reavaliação
Paciente preparado para intubação orotraqueal definitiva. A hemodinâmica tolerou bem a avaliação primária.
Imagens Clínicas
Manejo da Via Aérea e Neuroproteção
Necessidade de via aérea definitiva e neuroproteção prévia à imagem radiológica.
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Manejo da Via Aérea e Neuroproteção
Necessidade de via aérea definitiva e neuroproteção prévia à imagem radiológica.
Raciocínio Clínico
A imobilização da coluna cervical impede a flexão/extensão do pescoço, fazendo com que as cordas vocais pareçam muito anteriores. Um fio guia rígido moldado em formato de 'taco de hóquei' é necessário dentro do tubo endotraqueal para navegar esta via aérea difícil. Devido à alta suspeita de sangramento intracraniano em vigência de anticoagulantes, a administração empírica de CCP de 4 fatores (fatores de coagulação II, VII, IX e X) é superior ao Plasma Fresco Congelado (PFC) devido à maior velocidade de reconstituição e menor volume. O Manitol é administrado para reduzir a pressão intracraniana (PIC) via diurese osmótica antes que o paciente vá para o tomógrafo.
Exames e Achados
Achados:
- Cordas vocais anteriores devido à restrição de movimento cervical em razão das precauções contra lesão medular.
Condutas
- Intubação orotraqueal (IOT) utilizando tubo endotraqueal com fio guia moldado em 'taco de hóquei'.
- Administração de CCP de 4 fatores.
- Administração de 80g de Manitol.
- Transporte do paciente para realização de TC de Crânio.
⮑ Desfecho e Reavaliação
Via aérea assegurada com sucesso. Paciente estabilizado o suficiente para o transporte até a radiologia.
Imagens Clínicas
Revisão de Imagem e Conduta
Retorno dos resultados da TC de Crânio pela equipe de radiologia.
Revisão de Imagem e Conduta
Retorno dos resultados da TC de Crânio pela equipe de radiologia.
Raciocínio Clínico
A TC de crânio revela uma pequena hemorragia intraparenquimatosa temporal esquerda, sem presença de hematoma epidural ou subdural, e crucialmente, sem desvio de linha média. Isso indica que a lesão primária é relativamente pequena e que as intervenções com Manitol e CCP podem ter prevenido uma expansão catastrófica do sangramento. O paciente necessita de neuromonitorização contínua rigorosa na UTI, uso de antiepilépticos profiláticos para prevenir crises convulsivas pós-traumáticas que poderiam elevar a PIC, e exames de imagem seriados para garantir que o sangramento permaneça estável.
Exames e Achados
- Tomografia Computadorizada (TC) de Crânio sem contraste
Achados:
- Pequena hemorragia intraparenquimatosa em lobo temporal esquerdo.
- Ausência de hematoma epidural.
- Ausência de hematoma subdural.
- Ausência de desvio de linha média.
Condutas
- Dose de ataque de Keppra (Levetiracetam) prescrita para profilaxia anticonvulsivante.
- Programada repetição da TC de Crânio em 3 horas (ou imediatamente, caso ocorram alterações pupilares).
- Solicitado parecer da Medicina Intensiva para admissão na UTI.
⮑ Desfecho e Reavaliação
Paciente permanece em estado crítico, com prognóstico neurológico incerto ('talvez ele acorde, talvez não'), mas a anatomia intracraniana encontra-se atualmente estável.
Verificação de Status e Retenção no PS (Boarding)
Revisão de rotina e checagem de status dos pacientes retidos (boarding) no pronto-socorro.
Verificação de Status e Retenção no PS (Boarding)
Revisão de rotina e checagem de status dos pacientes retidos (boarding) no pronto-socorro.
Raciocínio Clínico
O paciente ainda está retido no departamento de emergência aguardando um leito de UTI. Os sinais vitais e os exames neurológicos estáveis sugerem que a hemorragia intraparenquimatosa não está em expansão no momento. No entanto, dado o alto risco inerente de expansão hemorrágica tardia no contexto do uso prévio de anticoagulação oral, uma nova TC de crânio seriada é programada para descartar definitivamente sangramento subclínico oculto antes de finalizar a internação prolongada no pronto-socorro ou o fluxo de transferência.
Exames e Achados
- Exames Neurológicos Seriados
Achados:
- Sinais vitais estáveis
- Exame neurológico estável
Condutas
- Solicitada repetição da TC de Crânio em 1 hora
⮑ Desfecho e Reavaliação
O paciente permanece criticamente enfermo, porém neurológica e hemodinamicamente estável enquanto retido (boarding) no departamento de emergência.
Atualização de Status e Planejamento de Extubação
Paciente está na fila para a repetição da sua TC de Crânio seriada.
Atualização de Status e Planejamento de Extubação
Paciente está na fila para a repetição da sua TC de Crânio seriada.
Raciocínio Clínico
Dado o tempo decorrido desde a lesão inicial sem sinais clínicos de deterioração, é apropriado prosseguir com a TC de crânio repetida programada para descartar em definitivo a expansão hemorrágica. Se a TC demonstrar estabilidade, o próximo passo nos cuidados neurocríticos é realizar um teste de despertar espontâneo reduzindo a taxa de infusão da sedação. Isso possibilita um exame neurológico confiável e a checagem dos parâmetros de extubação para avaliar se o paciente consegue proteger adequadamente a própria via aérea e respirar de forma espontânea.
Exames e Achados
- Repetição da TC de Crânio sem contraste (pendente)
- Avaliação dos parâmetros de extubação (planejada)
Achados:
- Sem sinais clínicos de deterioração neurológica enquanto acoplado ao ventilador.
Condutas
- Ordem médica para reduzir o nível de sedação a fim de avaliar o status neurológico e a prontidão para extubação.
⮑ Desfecho e Reavaliação
Aguardando resultados da TC de controle. O paciente está sendo preparado para o despertar diário (sedation vacation) e para o teste de respiração espontânea.
Diagnósticos e Destino
Evolução Diagnóstica
- [S01E01]Traumatismo Cranioencefálico Grave (Glasgow 5)
- [S01E01]Fibrilação Atrial com suspeita de anticoagulação sistêmica
- [S01E01]Hemorragia Intraparenquimatosa Temporal Esquerda
Destino Atual
Intubado, estabilizado, aguardando vaga na emergência (boarding). Na fila para repetição de TC de Crânio para confirmar a ausência de extensão da hemorragia intraparenquimatosa. A sedação está sendo reduzida (desmame) para viabilizar a avaliação neurológica e avaliar os parâmetros de extubação.
Análise do Casebook
Contexto do Episódio
Sam Wallace atua como o caso de trauma de alta complexidade e forte impacto emocional no episódio piloto. Como um 'Bom Samaritano' que arriscou sua vida por um estranho apenas para sofrer uma lesão cerebral devastadora, sua narrativa ressalta a natureza imprevisível e, por vezes, trágica da medicina de emergência. Nos episódios S01E04 e S01E05, seu caso é brevemente citado durante as passagens de plantão de rotina, destacando a dura realidade dos pacientes de cuidados intensivos que ficam retidos no pronto-socorro (boarding) por longos períodos, e a difícil transição desde a ressuscitação aguda inicial até o desmame da ventilação mecânica.
Avaliação do Médico Assistente
Precisão Médica
O manejo médico descrito é extremamente preciso e reflete uma excelente prática de medicina de urgência. Deduzir que um paciente traumatizado, cursando com fibrilação atrial e sangramento oral inesperado, está provavelmente em uso de DOAC é uma excelente e refinada intuição clínica. A decisão de prescrever empiricamente o CCP de 4 fatores (contendo os fatores II, VII, IX e X) e o Manitol antes da realização da tomografia é um protocolo agressivo, mas condizente com a realidade de um politraumatizado em rápida deterioração, sob suspeita de sangramento intracraniano em expansão. Além disso, o diálogo sobre a intubação ('as cordas são muito anteriores... mantenha o taco de hóquei apontando reto para cima') descreve perfeitamente a técnica de moldar um fio guia rígido dentro de um tubo endotraqueal com o formato em 'taco de hóquei' a fim de navegar em uma via aérea difícil, agravada pelas precauções de estabilização da coluna cervical. A decisão tomada no S01E04 de programar uma TC de crânio de controle e o planejamento do S01E05 para reduzir a sedação e checar os parâmetros de extubação correspondem a etapas altamente precisas da terapia intensiva neurocrítica aplicadas a um paciente sob observação prolongada no PS.
Complicações e Erros
- Nenhum erro médico direto foi cometido pela equipe intra-hospitalar; no entanto, o caso sofreu complicações no pré-hospitalar (APH) devido à dificuldade do SAMU em assegurar uma via aérea avançada, o que culminou com a inserção de uma Máscara Laríngea (ML).
- O sangramento orofaríngeo secundário ao uso provável de anticoagulantes dificultou enormemente a visualização direta das cordas vocais durante a laringoscopia.
- A permanência prolongada (boarding) de pacientes de neurotrauma crítico no pronto-socorro (como ilustrado nos episódios S01E04 e S01E05) impõe uma colossal sobrecarga de monitoramento à equipe de emergência, além de criar potenciais atrasos na admissão aos cuidados intensivos especializados.
Pérolas Clínicas
Em pacientes com trauma que se apresentam com um ritmo cardíaco irregular (Fibrilação Atrial), mantenha sempre um alto índice de suspeição para o uso de anticoagulação sistêmica, o que aumenta dramaticamente o risco de uma hemorragia intracraniana de proporções catastróficas.
Ao assegurar a via aérea de um paciente de trauma com suspeita de lesão da coluna cervical, a tradicional 'sniffing position' (posição olfativa) não pode ser utilizada. Adjuntos avançados, como um fio guia rígido moldado em formato de 'taco de hóquei' ou a utilização de um bougie com ponta angulada (coudé), são mandatórios para navegar por vias aéreas anteriores.
O Complexo Protrombínico (CCP) de 4 fatores propicia uma reversão rápida e de baixo volume infundido em pacientes usuários de antagonistas da Vitamina K e certos Anticoagulantes Orais Diretos (DOACs), configurando-se como uma intervenção crucial e salvadora diante de sangramentos de risco iminente de morte antes mesmo da confirmação tomográfica.
As hemorragias intracranianas secundárias a traumas, em particular nos pacientes sob uso de anticoagulantes orais, carregam consigo um elevado risco de expansão tardia ou retardada. O rigor na execução de avaliações neurológicas seriadas e as TC de crânio de repetição rotineiras (ex.: com 6 horas pós-trauma) são indispensáveis para detectar piora clínica silenciosa.
Nos pacientes portadores de neurotrauma, que se encontram sob ventilação mecânica invasiva visando a proteção de via aérea, as interrupções diárias de sedação (o chamado 'despertar diário') tornam-se essenciais após a estabilização, permitindo aferir adequadamente a recuperação neurológica sistêmica e determinar a aptidão para um futuro desmame e extubação.
Casos Semelhantes da Série
Navegação do Prontuário
Sam Wallace
QPTraumatismo cranioencefálico (TCE) contuso com respiração agônica (gasping) após queda nos trilhos do metrô.
