História da Doença Atual (HDA)
Paciente dá entrada no Pronto-Socorro (PS) com queixa de dor em flanco esquerdo iniciada às 22h da noite anterior. Possui história prévia de cálculos renais e afirma que este episódio é idêntico às ocorrências anteriores. Nota que sua urina está 'um pouco mais escura que o normal', mas nega febre ou hematúria macroscópica. Suspeita estar desidratado.
Evolução no Pronto-Socorro
Avaliação Inicial
Paciente admitido no box por dor lombar aguda.
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Avaliação Inicial
Paciente admitido no box por dor lombar aguda.
Raciocínio Clínico
A apresentação clínica clássica de dor unilateral em flanco, associada à história prévia de nefrolitíase, aponta fortemente para uma cólica nefrética recorrente. A ausência de febre reduz a suspeita de pielonefrite ou cálculo infectado, o que configuraria uma emergência urológica. O plano é confirmar a suspeita clínica com o exame físico (pesquisa do sinal de Giordano) e investigar o paciente utilizando exames laboratoriais básicos (ureia, creatinina e eletrólitos para avaliar a função renal; Urina tipo 1 / EAS para microhematúria ou infecção) e ultrassonografia à beira do leito (POCUS) para descartar hidronefrose, sem expor o paciente à radiação desnecessária de uma tomografia computadorizada (TC). Cetorolaco é prescrito para controle imediato da dor.
Exames e Achados
- Punho-percussão lombar (pesquisa de Giordano)
- Solicitado exame de urina (Fita reagente/EAS)
- Solicitada função renal e eletrólitos
- Solicitado Ultrassom Renal à beira do leito (POCUS)
Achados:
- Sinal de Giordano positivo à esquerda
- Afebril
Condutas
- Prescrito Cetorolaco 15mg IM
⮑ Desfecho e Reavaliação
Paciente experimentou dor aguda à percussão da loja renal esquerda. Aguardando resultados de laboratório e imagem.
Imagens Clínicas
Revisão de Exames e Plano Terapêutico
Retorno dos resultados laboratoriais e do ultrassom.
Revisão de Exames e Plano Terapêutico
Retorno dos resultados laboratoriais e do ultrassom.
Raciocínio Clínico
O exame de urina confirma microhematúria (Sangue 3+), o que é esperado, uma vez que o cálculo lesa o urotélio ureteral. A ureia e creatinina normais descartam efetivamente lesão renal aguda (LRA); o rim direito, não afetado, está compensando bem. O POCUS confirma hidronefrose leve, correlacionando-se perfeitamente com os sintomas de um cálculo ureteral. A dor respondeu bem à terapia com AINEs. Como não há sinais de nefrolitíase complicada (sem LRA, sem infecção e a dor é controlável), o paciente pode ser conduzido de forma conservadora, com manutenção da analgesia e observação.
Exames e Achados
Achados:
- Fita de Urina: Sangue 3+
- Laboratório: Ureia e Creatinina normais
- Ultrassom POCUS: Hidronefrose leve compatível com cálculo ureteral
Condutas
- Prescrita segunda dose de Cetorolaco 15mg IM
- Observação mantida
⮑ Desfecho e Reavaliação
A dor do paciente melhorou significativamente após os primeiros 15mg de Cetorolaco IM. O plano é administrar uma segunda dose e continuar a monitorização.
Atualização de Status e Atraso na Alta
O paciente está clinicamente estável, mas necessita das receitas finais e da assinatura do médico assistente para receber alta formal.
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Atualização de Status e Atraso na Alta
O paciente está clinicamente estável, mas necessita das receitas finais e da assinatura do médico assistente para receber alta formal.
Raciocínio Clínico
A dor aguda do paciente foi controlada com sucesso, e ele tem condições clínicas para seguimento ambulatorial de sua cólica nefrética não complicada. No entanto, o protocolo padrão do PS determina que o médico assistente (Dr. Mohan) assine formalmente as ordens de alta e finalize as prescrições para casa (como AINEs orais, antieméticos ou alfa-bloqueadores, como a tansulosina). Como o Dr. Mohan está temporariamente indisponível devido a um ataque de pânico / episódio médico fora de cena, a alta do paciente fica bloqueada administrativamente. Essa situação exige que o paciente fique retido no PS até que o médico retome suas funções ou outro profissional assuma o caso.
Exames e Achados
Achados:
- Paciente sem dor e clinicamente estável
- Estado neurológico intacto (demonstrado por seu pedantismo gramatical)
Condutas
- Alta retida aguardando assinatura do médico assistente
- Aguardando a farmácia processar as receitas de uso ambulatorial
⮑ Desfecho e Reavaliação
O paciente está clinicamente estável, porém cada vez mais frustrado com a burocracia. Ele mantém, de forma bem-humorada, mas rígida, seu perfil de 'professor de inglês', corrigindo erros gramaticais dos funcionários.
Imagens Clínicas
Atualização de Status
Atrasos contínuos no processamento das medicações de alta.
Atualização de Status
Atrasos contínuos no processamento das medicações de alta.
Raciocínio Clínico
O hospital está sofrendo um ataque cibernético (ransomware), causando atrasos profundos na farmácia e no fluxo geral de pacientes. O paciente permanece estável, mas impossibilitado de sair até que a prescrição de cetorolaco oral seja dispensada. A conduta é mantê-lo ocupando o leito no box do PS enquanto se aguarda a resolução por parte da farmácia.
Exames e Achados
Achados:
- Paciente permanece clinicamente estável, sem dor
Condutas
- Observação contínua e cobrança junto à farmácia
⮑ Desfecho e Reavaliação
O paciente comenta que prometeu encontrar o filho no parque para ver os fogos de artifício, mas continua cooperativo enquanto espera.
Deterioração Clínica
O paciente repentinamente torna-se arresponsivo e hipotenso enquanto aguarda a alta.
Deterioração Clínica
O paciente repentinamente torna-se arresponsivo e hipotenso enquanto aguarda a alta.
Raciocínio Clínico
O paciente descompensou rapidamente com hipotensão profunda (78/42) e hipoxemia (87%). Embora um episódio vasovagal (secundário à dor) tenha sido inicialmente sugerido por um funcionário, o grau de hipotensão e hipóxia sem um gatilho de dor precedente é altamente preocupante para um estado de choque verdadeiro, muito possivelmente hemorrágico, dada a súbita evolução. O paciente não possui sequer um acesso venoso periférico, pois já estava praticamente de alta. Ele necessita de transferência imediata para a Sala de Emergência (Sala de Trauma/Sala Vermelha) para estabilização, obtenção de acessos e investigação diagnóstica de choque indiferenciado.
Exames e Achados
- Monitorização contínua de sinais vitais
Achados:
- Hipotensão profunda (78/42)
- Hipoxemia (SpO2 87%)
- Rebaixamento do nível de consciência / Inconsciência
Condutas
- Transferência imediata para a Sala de Emergência
⮑ Desfecho e Reavaliação
Paciente encontra-se em estado crítico, hemodinamicamente instável e necessita de reanimação emergencial.
Diagnóstico e Protocolo de Transfusão Maciça (PTM)
Avaliação de choque indiferenciado em um paciente previamente diagnosticado com cólica nefrética.
Diagnóstico e Protocolo de Transfusão Maciça (PTM)
Avaliação de choque indiferenciado em um paciente previamente diagnosticado com cólica nefrética.
Raciocínio Clínico
O Dr. Robby identifica o erro cognitivo clássico (viés de ancoragem): hematúria e dor no flanco em um homem de meia-idade ou idoso nem sempre significa cálculo renal; esta também é a apresentação de um Aneurisma de Aorta Abdominal (AAA) em expansão ou roto. Um ultrassom E-FAST é realizado imediatamente, revelando um AAA de 8 centímetros com líquido livre intra-abdominal volumoso (ruptura). O paciente está exsanguinando. O Protocolo de Transfusão Maciça (PTM) é acionado para repor volemia e capacidade de transporte de oxigênio. Dois acessos venosos periféricos (AVP) de grosso calibre (e uma jugular externa 16G) são estabelecidos, ressaltando a Lei de Poiseuille (cateteres curtos e grossos fornecem um fluxo muito mais rápido do que linhas venosas centrais longas). O paciente é intubado para proteger as vias aéreas e otimizar a oxigenação no contexto de um choque grave. Ácido Tranexâmico (TXA) é administrado para prevenir a fibrinólise. Gliconato de cálcio é administrado proativamente para prevenir a hipocalcemia causada pela toxicidade por citrato, devido à administração rápida de sangue estocado.
Exames e Achados
- Ultrassonografia E-FAST (Extended Focused Assessment with Sonography for Trauma)
Achados:
- Aneurisma de Aorta Abdominal (AAA) de 8 centímetros
- Líquido livre intra-abdominal massivo (hemorragia ativa)
Condutas
- Início do Protocolo de Transfusão Maciça (PTM)
- Punção de dois AVPs antecubitais de grosso calibre e um AVP em Jugular Externa (JE) 16G
- Administradas 4 bolsas de sangue total via infusor rápido
- Intubação orotraqueal (realizada pelo Doutorando Javadi)
- Administração de Ácido Tranexâmico (TXA) 2 gramas
- Administração de Gliconato de Cálcio
- Solicitado parecer de urgência à Cirurgia Vascular
⮑ Desfecho e Reavaliação
Após a intubação e a infusão das quatro primeiras bolsas de sangue, a pressão arterial do paciente melhorou temporariamente para 86/52, com pulso radial cheio e boa onda de capnografia (ETCO2). Entretanto, a taxa de sangramento continua catastrófica.
Parada Cardiorrespiratória e Toracotomia de Reanimação
O paciente perde o pulso central apesar da reanimação agressiva com PTM, evoluindo para Atividade Elétrica Sem Pulso (AESP).
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Parada Cardiorrespiratória e Toracotomia de Reanimação
O paciente perde o pulso central apesar da reanimação agressiva com PTM, evoluindo para Atividade Elétrica Sem Pulso (AESP).
Raciocínio Clínico
O paciente exsanguinou até entrar em parada cardiorrespiratória (AESP) porque a velocidade do sangramento intra-abdominal excede a taxa de infusão volêmica do PTM. O cirurgião vascular ainda está a caminho. Para salvar a vida do paciente, a equipe do PS deve interromper o fluxo sanguíneo subdiafragmático. Uma toracotomia de reanimação anterolateral esquerda é indicada para clampear a aorta descendente. Esta manobra heroica (último recurso) priorizará o fluxo sanguíneo para o coração e cérebro, enquanto cessa temporariamente a hemorragia abdominal catastrófica, ganhando tempo para levar o paciente ao Centro Cirúrgico. Massagem cardíaca interna também é indicada para comprimir manualmente o coração vazio enquanto o volume é infundido.
Exames e Achados
- Checagem de ritmo (Taquicardia sinusal sem pulso -> AESP)
Achados:
- Ausência de pulso (PCR em AESP)
- A PA Sistólica caiu para 68 mmHg antes da parada
- Coração visualmente vazio e sem volume sanguíneo (sob visão direta)
Condutas
- Início da RCP (compressões torácicas fechadas iniciais)
- Toracotomia anterolateral esquerda de reanimação realizada
- Colocação de afastador de costelas (Finochietto)
- Clampeamento cruzado da aorta descendente utilizando pinça de Satinsky
- Início da massagem cardíaca interna (compressões de tórax aberto)
- Administração das bolsas 7 e 8 de sangue total pelo infusor rápido
⮑ Desfecho e Reavaliação
Aorta clampeada com sucesso. A equipe realiza ativamente massagem cardíaca interna enquanto infunde agressivamente mais sangue total para preencher o leito vascular vazio.
Imagens Clínicas
Retorno da Circulação Espontânea (RCE) e Conduta
Reavaliação do enchimento cardíaco e do pulso durante as compressões internas.
Retorno da Circulação Espontânea (RCE) e Conduta
Reavaliação do enchimento cardíaco e do pulso durante as compressões internas.
Raciocínio Clínico
Com a aorta clampeada, a infusão rápida de sangue total preencheu com sucesso a vasculatura torácica do paciente. O coração está visivelmente se enchendo e batendo de forma efetiva por conta própria. Um pulso radial forte retornou, e a pressão arterial sistólica está se estabilizando em torno de 94 mmHg. O PS atingiu a estabilização máxima possível; o paciente agora deve ser transferido imediatamente para o Centro Cirúrgico, para que o cirurgião vascular possa reparar definitivamente o AAA roto e para que o tórax seja formalmente fechado.
Exames e Achados
- Checagem de pulso
- Visualização direta do enchimento e da contratilidade miocárdica
Achados:
- Retorno de pulso radial forte
- PA sistólica de 94 mmHg
Condutas
- Colocação de compressas cirúrgicas úmidas sobre a incisão aberta da toracotomia
- Paciente preparado com o infusor rápido e sangue extra para transporte imediato
- Transferência do paciente para o Centro Cirúrgico (CC)
⮑ Desfecho e Reavaliação
O paciente atingiu RCE. A hemodinâmica foi temporariamente estabilizada com a manutenção do clampeamento aórtico. Transferido ao Centro Cirúrgico.
Revisão Post-Mortem de Prontuário
A restauração do Prontuário Eletrônico do Paciente (PEP) permite a revisão retrospectiva do histórico médico do paciente após seu falecimento no Centro Cirúrgico.
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Revisão Post-Mortem de Prontuário
A restauração do Prontuário Eletrônico do Paciente (PEP) permite a revisão retrospectiva do histórico médico do paciente após seu falecimento no Centro Cirúrgico.
Raciocínio Clínico
Com os computadores e o Prontuário Eletrônico do Paciente (PEP) do hospital online novamente, a equipe finalmente pode acessar o histórico médico completo do paciente. A revisão revela que o paciente faleceu na mesa de cirurgia às 19:01 devido a uma parada cardiorrespiratória intraoperatória. Crucialmente, o prontuário mostra uma Tomografia Computadorizada (TC) realizada há 1,5 ano documentando um AAA de 4 centímetros. Naquela época, o aneurisma era muito pequeno para intervenção cirúrgica, e foram recomendadas ultrassonografias de vigilância de rotina a cada 6 meses. Houve perda de seguimento (lost to follow-up). Como a equipe do PS não tinha acesso ao PEP durante o ataque cibernético e o paciente não relatou o fato, a equipe estava completamente “cega” em relação a essa condição pré-existente de alto risco, levando ao viés de ancoragem fatal relacionado ao seu histórico de cálculos renais.
Exames e Achados
- Revisão retrospectiva do Prontuário Eletrônico do Paciente (PEP)
Achados:
- Horário do óbito: 19:01
- Uma TC prévia (há 18 meses) documentava um Aneurisma de Aorta Abdominal de 4 cm
- O paciente não compareceu às ultrassonografias de vigilância semestrais recomendadas
Condutas
- Cuidados pós-morte iniciados conforme a política do hospital
⮑ Desfecho e Reavaliação
Paciente foi a óbito no Centro Cirúrgico. Código Azul acionado no intraoperatório, mas as manobras de reanimação não tiveram sucesso.
Imagens Clínicas
Diagnósticos e Destino
Evolução Diagnóstica
- [Temporada 02, Episódio 09]Cálculo Ureteral Esquerdo (Cólica Nefrética) com Hidronefrose Leve
- [Temporada 02, Episódio 11]Aneurisma de Aorta Abdominal (AAA) Roto (Inicialmente diagnosticado de forma incorreta como cólica nefrética não complicada)
- [Temporada 02, Episódio 13]Óbito: Choque hemorrágico secundário à ruptura de Aneurisma de Aorta Abdominal (AAA) de 8 cm - Falecimento no CC
Destino Atual
Óbito. O paciente faleceu no Centro Cirúrgico durante a tentativa de reparo cirúrgico definitivo de seu Aneurisma de Aorta Abdominal roto.
Análise do Casebook
Contexto do Episódio
O arco de Austin Green transita de um caso médico padrão 'feijão com arroz' para uma tragédia devastadora, destacando a vulnerabilidade do sistema de saúde. Inicialmente utilizado para evidenciar problemas de superlotação/fluxo no PS e os efeitos caóticos da ausência de um médico sênior nos episódios S02E09-E10, a trama sofre uma reviravolta catastrófica no S02E11, quando a 'pedra no rim' se revela um AAA roto. No episódio S02E13, a narrativa é resolvida de forma trágica: Green morre no centro cirúrgico. A revelação de que o seu AAA já era conhecido, mas passou despercebido devido a um ataque cibernético no hospital, oferece um comentário contundente sobre a dependência da medicina aos Prontuários Eletrônicos (PEP) e as consequências fatais quando os pacientes não aderem ao seguimento ambulatorial contínuo.
Avaliação do Médico Assistente
Precisão Médica
A representação médica deste caso permanece altamente precisa até a sua conclusão trágica. A via diagnóstica inicial para a cólica nefrética foi o padrão-ouro. O diagnóstico não percebido do AAA é uma armadilha ('pitfall') clássica e notória em provas de residência/título: um AAA em expansão irritando o ureter simula de forma fidedigna uma cólica renal. A reanimação com PTM, TXA, Gliconato de Cálcio e a heroica toracotomia de reanimação com clampeamento aórtico foram representações incrivelmente realistas de manobras de resgate no trauma. No episódio S02E13, a constatação de que um AAA de 4 cm cresceu para 8 cm em um ano e meio sem vigilância tem embasamento clínico absoluto; os AAAs podem expandir de maneira imprevisível, e é exatamente por esse motivo que a vigilância semestral é mandatória para aneurismas dessa dimensão.
Complicações e Erros
- Atraso Administrativo: A alta do paciente é postergada devido à farmácia estar sobrecarregada e ao fato de o médico assistente (Dr. Mohan) estar temporariamente indisponível para assinar os papéis finais da alta.
- Erro Diagnóstico / Viés de Ancoragem (Anchoring Bias): O Doutorando Ogilvie e o Dr. Mohan ancoraram-se prematuramente no histórico de pedras nos rins do paciente, na presença de hematúria e na hidronefrose leve. Eles falharam em não avaliar a aorta abdominal durante o ultrassom (POCUS) inicial, não diagnosticando um AAA massivo de 8 cm.
Pérolas Clínicas
A ultrassonografia à beira do leito (POCUS) é uma ferramenta valiosíssima, isenta de radiação, para identificar uropatia obstrutiva (hidronefrose) em pacientes com sintomas clássicos de cólica nefrética.
Os AINEs (como o Cetorolaco) frequentemente são superiores aos opioides para a cólica nefrética aguda, pois reduzem o tônus da musculatura lisa ureteral ao inibirem a síntese de prostaglandinas, combatendo a causa primária da dor.
Valores normais de ureia e creatinina na presença de hidronefrose unilateral são tranquilizadores; indicam que o paciente não possui uma lesão renal aguda (LRA) pós-renal, uma vez que o rim contralateral está compensando adequadamente.
Atrasos na disposição final do paciente (como aguardar liberação de receitas ou assinatura do médico sênior) são contribuintes expressivos para a retenção no PS (boarding) e superlotação, reduzindo a disponibilidade de leitos para pacientes agudos que chegam.
O Aneurisma de Aorta Abdominal (AAA) roto é o mimetizador clássico de uma cólica nefrética. Um AAA em expansão pode irritar o ureter, causando microhematúria e dor no flanco. Sempre avalie a aorta durante um POCUS renal em pacientes idosos ou de meia-idade com dor lombar/flanco.
Durante um Protocolo de Transfusão Maciça (PTM), a reposição de cálcio é crítica. O anticoagulante citrato presente no sangue estocado quela o cálcio sérico do paciente, resultando em hipocalcemia, o que agrava o estado de choque e deprime a contratilidade cardíaca.
De acordo com a Lei de Poiseuille, o fluxo é diretamente proporcional à quarta potência do raio e inversamente proporcional ao comprimento do cateter. Portanto, um acesso venoso periférico curto e de grosso calibre (como um 14G ou 16G) permite infundir líquidos de forma muito mais veloz do que um cateter venoso central padrão e longo.
A taxa de crescimento normal de um AAA varia tipicamente de 0,2 a 0,3 cm por ano, mas pode ser errática e imprevisível. Um aneurisma de 4 cm com recomendação de vigilância semestral pode expandir rapidamente e romper se o paciente abandonar o acompanhamento médico (perda de seguimento).
Um aneurisma de aorta abdominal (AAA) medindo 4,0 cm normalmente não possui indicação para correção cirúrgica eletiva, pois a morbidade do procedimento supera o risco de ruptura. O limiar padrão para reparo eletivo é um diâmetro de ≥ 5,5 cm em homens (ou ≥ 5,0 cm em mulheres), ou uma expansão acelerada (> 0,5 cm em 6 meses). Para um AAA de 4,0 cm, a conduta padrão baseia-se na modificação dos fatores de risco cardiovascular e em vigilância rotineira com ultrassonografia com Doppler a cada 6 a 12 meses, visando monitorar expansões críticas.
A inoperância do Prontuário Eletrônico do Paciente (PEP / downtime) é um período de altíssimo risco para a ocorrência de erros médicos. Sem acesso aos históricos longitudinais, a equipe assistente é obrigada a depender exclusivamente da memória do paciente, o que a deixa intensamente vulnerável à omissão de comorbidades e condições pré-existentes críticas.
