História da Doença Atual (HDA)
Homem adulto trazido ao pronto-socorro por um colega de trabalho após cerca de 10 minutos de dor torácica retroesternal com diaforese. O ECG da triagem mostrou um IAMCSST anterior e um Código STEMI foi acionado para a sala Trauma 2. Ele descreve a dor como «como se houvesse um elefante sentado no meu peito» e nunca teve um infarto. O paciente não tem alergias conhecidas e usa metformina e rosuvastatina, o que sugere diabetes mellitus tipo 2 ou pré-diabetes e hiperlipidemia. A pressão arterial na triagem era de 170/92.
Evolução no Pronto-Socorro
Chegada com IAMCSST anterior
O paciente se apresenta com sintomas de síndrome coronariana aguda e um ECG com IAMCSST anterior, deteriorando rapidamente para parada cardíaca presenciada por fibrilação ventricular (FV) enquanto aguarda o transporte para a sala de hemodinâmica.
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Chegada com IAMCSST anterior
O paciente se apresenta com sintomas de síndrome coronariana aguda e um ECG com IAMCSST anterior, deteriorando rapidamente para parada cardíaca presenciada por fibrilação ventricular (FV) enquanto aguarda o transporte para a sala de hemodinâmica.
Raciocínio Clínico
O paciente apresenta um IAMCSST anterior de alto risco. O tratamento clínico inicial concentra-se em inibir a agregação plaquetária e reduzir o consumo miocárdico de oxigênio com ácido acetilsalicílico e nitroglicerina. Os IAMCSST anteriores acarretam risco significativo de arritmias letais devido à isquemia do ventrículo esquerdo. O paciente perde subitamente a consciência e os pulsos radiais, e o monitor mostra fibrilação ventricular. Isso exige a passagem imediata do tratamento clínico para o algoritmo ACLS: iniciar compressões torácicas de alta qualidade, realizar desfibrilação precoce não sincronizada e garantir a proteção da via aérea com oxigênio em alto fluxo.
Exames e Achados
- ECG de 12 derivações (realizado na triagem, mostrando IAMCSST anterior)
- Monitorização cardíaca contínua
- Exame físico (sem sopros, pulsos radiais inicialmente simétricos e depois rapidamente perdidos)
Achados:
- Dor retroesternal ativa («elefante no peito») e diaforese
- Perda súbita de consciência e de pulsos
- Monitor confirma fibrilação ventricular (FV)
Condutas
- Ácido acetilsalicílico mastigável 324 mg administrado
- Nitroglicerina sublingual administrada (0,4 mg × 3 doses)
- Compressões torácicas manuais imediatas iniciadas (Whitaker)
- Desfibrilador carregado e choque não sincronizado de 200 joules administrado
- Ventilação com bolsa-válvula-máscara (BVM) iniciada com FiO2 de 100%
- Material preparado para intubação orotraqueal
- Transição da RCP manual para o dispositivo de RCP mecânica (LUCAS)
⮑ Desfecho e Reavaliação
Sem reversão após o primeiro choque de 200 J; o paciente permanece em FV sem pulso. As compressões mecânicas (LUCAS) foram iniciadas enquanto a ressuscitação continuava.
Imagens Clínicas
Desfibrilação dupla sequencial (DSED)
Falha da desfibrilação padrão ACLS em reverter a FV.
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Desfibrilação dupla sequencial (DSED)
Falha da desfibrilação padrão ACLS em reverter a FV.
Raciocínio Clínico
A desfibrilação padrão e a adrenalina estão falhando. Será tentada a desfibrilação dupla sequencial (DSED), na hipótese de que um primeiro choque reduza o limiar de desfibrilação e um segundo choque, aplicado logo em seguida por um vetor diferente, consiga reverter miócitos em fibrilação resistentes. Também se estabelece uma linha arterial para monitorização contínua da pressão arterial e coleta de gasometria.
Exames e Achados
- Passagem de cateter arterial
Achados:
- FV persistente
- Sem pulso na linha arterial
Condutas
- Adrenalina 1 mg IV em bolus
- Amiodarona solicitada
- Preparo para desfibrilação dupla sequencial (borda esternal direita, ápice)
- Dois choques de 200 J administrados em sequência
⮑ Desfecho e Reavaliação
Sem alteração. O paciente permanece em FV refratária, sem pulso.
Imagens Clínicas
Canulação para ECMO VA
A falha da DSED deixa a RCP extracorpórea (eCPR) como última opção de resgate para um paciente por outro lado viável, com causa reversível (oclusão coronariana).
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Canulação para ECMO VA
A falha da DSED deixa a RCP extracorpórea (eCPR) como última opção de resgate para um paciente por outro lado viável, com causa reversível (oclusão coronariana).
Raciocínio Clínico
O paciente preenche os critérios de ressuscitação cardiopulmonar extracorpórea (eCPR): parada intra-hospitalar presenciada com RCP imediata (essencialmente sem tempo de no-flow), ritmo inicial chocável, causa facilmente reversível (IAMCSST com indicação de cateterismo) e ausência de comorbidade terminal evidente. A ECMO VA contorna o coração e os pulmões e perfunde o organismo, de modo que o paciente possa sobreviver ao transporte até a sala de hemodinâmica. Uma cânula é um tubo fino e flexível inserido em uma cavidade corporal ou vaso sanguíneo para tratamento médico; é usada fundamentalmente para administrar ou remover fluidos, administrar medicamentos ou fornecer oxigênio. A canulação é um procedimento estéril, pois bactérias introduzidas no circuito podem causar infecção catastrófica. Uma «mangueira de jardim» drena o sangue da veia femoral direita para a máquina de ECMO para oxigenação, e uma segunda o devolve à artéria femoral esquerda, de modo que a máquina assume o trabalho do coração e dos pulmões. Solicita-se um acesso venoso central jugular interno (VJI) porque a equipe de ECMO vai querer acesso central para infusões e monitorização.
Exames e Achados
- Gasometria arterial (aceitável para prosseguir)
Achados:
- Canulação iniciada
Condutas
- Montagem do campo estéril
- Introdutor Cordis 7 Fr posicionado
- Veia femoral direita (drenagem venosa)
- Artéria femoral esquerda (retorno do sangue oxigenado)
- Acesso jugular interno (VJI) passado no pescoço
⮑ Desfecho e Reavaliação
Os acessos são obtidos sem complicações na tela; a RCP continua durante todo o procedimento e a ressuscitação permanece nas mãos da equipe de ECMO.
Imagens Clínicas
Posicionamento da primeira cânula
As cânulas estão sendo posicionadas e Whitaker pergunta por que a ECMO não foi tentada em um paciente anterior (o Sr. Milton, o paciente da vesícula biliar).
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Posicionamento da primeira cânula
As cânulas estão sendo posicionadas e Whitaker pergunta por que a ECMO não foi tentada em um paciente anterior (o Sr. Milton, o paciente da vesícula biliar).
Raciocínio Clínico
O vaso é dilatado serialmente até acomodar a cânula de maior calibre (técnica de Seldinger), e a primeira linha é posicionada e clampeada para evitar entrada de ar ou perda de sangue. O ponto didático são os critérios de eCPR conforme enunciados pelo Dr. Langdon: RCP iniciada em até cerca de 5 minutos e ritmo inicial de FV, TV ou AESP. O Sr. Milton não preenchia nenhum dos dois e, portanto, não era candidato, ao passo que o Sr. Chang teve parada presenciada com RCP imediata e ritmo inicial de FV.
Exames e Achados
Achados:
- Dilatação seriada até a cânula de maior calibre caber
- Primeira cânula posicionada e clampeada
Condutas
- Primeira cânula de ECMO posicionada e clampeada
⮑ Desfecho e Reavaliação
Canulação em andamento; a segunda cânula ainda é necessária. Sem mudança no ritmo.
Imagens Clínicas
Início da ECMO VA
Ambas as cânulas estão posicionadas; o circuito precisa ser conectado e iniciado para restabelecer a perfusão.
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Início da ECMO VA
Ambas as cânulas estão posicionadas; o circuito precisa ser conectado e iniciado para restabelecer a perfusão.
Raciocínio Clínico
As duas cânulas são conectadas às linhas do circuito, com atenção estrita às bolhas de ar. As pinças são soltas, o fluxo é estabelecido e a RCP mecânica é interrompida. Uma pressão arterial média (PAM) de 74 confirma pressão de perfusão adequada apenas com o fluxo do circuito. A ECMO assumiu a função cardíaca e pulmonar e, quando a equipe de hemodinâmica abrir a artéria obstruída, o coração poderá ser reiniciado e o paciente poderá se recuperar bem.
Exames e Achados
- Monitorização da PAM
Achados:
- PAM 74 em ECMO
- Circuito fluindo sem bolhas de ar
Condutas
- Cânulas conectadas às linhas de ECMO
- Circuito iniciado e pinças soltas
- LUCAS interrompido
- ECMO VA estabelecida
⮑ Desfecho e Reavaliação
Excelente perfusão com PAM de 74. O paciente está estabilizado em ECMO e aguarda o cateterismo.
Imagens Clínicas
Diagnósticos e Destino
Evolução Diagnóstica
- [S01E07]Infarto agudo do miocárdio anterior com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST/STEMI)
- [S01E07]Parada cardíaca por fibrilação ventricular complicando IAMCSST anterior
- [S01E07]Fibrilação ventricular refratária após adrenalina, amiodarona e desfibrilação dupla sequencial
- [S01E07]Parada cardíaca com ponte para ECMO VA periférica (eCPR) até a revascularização
Destino Atual
Estabilizado em ECMO VA com PAM de 74; transferência para a Cardiologia/sala de hemodinâmica para intervenção coronária percutânea (ICP) de emergência.
Análise do Casebook
Contexto do Episódio
Este caso destaca protocolos de ressuscitação de emergência de ponta e funciona como uma cena de alto risco, carregada de adrenalina, para a equipe médica. Contrapõe a aceitação calma e fatalista do paciente diante de sua possível morte («hoje é o dia em que vou me juntar a ela») à luta incansável e multimodal da equipe médica para mantê-lo vivo. Serve também como momento didático para Whitaker.
Avaliação do Médico Assistente
Precisão Médica
A representação médica é excepcionalmente precisa. A progressão de um IAMCSST anterior agudo para FV súbita é uma apresentação clássica e letal. O uso da desfibrilação dupla sequencial (DSED) reflete corretamente as terapias de resgate modernas baseadas em evidências para a FV refratária. Além disso, a explicação e a execução anatômica da ECMO VA (eCPR), com drenagem de sangue venoso pela veia femoral direita, oxigenação e retorno pela artéria femoral esquerda, são tecnicamente precisas. Os critérios mencionados para a ECMO (RCP em até 5 minutos, ritmo chocável) alinham-se perfeitamente aos protocolos de eCPR da prática real.
Complicações e Erros
- O resumo do Dr. Langdon, de que abrir a artéria vai «reiniciar» o coração e deixar o paciente «praticamente como novo», superestima o prognóstico: arritmias de reperfusão, atordoamento miocárdico, sangramento, isquemia de membro e lesão neurológica continuam sendo riscos reais em ECMO.
Pérolas Clínicas
Na síndrome coronariana aguda, o ácido acetilsalicílico deve ser mastigado, e não engolido inteiro. A mastigação quebra fisicamente o comprimido e contorna o atraso causado pelo revestimento entérico, permitindo absorção bucal e gastrointestinal rápida para inibir prontamente a agregação plaquetária pelo bloqueio da COX-1.
A nitroglicerina sublingual alivia a dor torácica isquêmica ao promover venodilatação sistêmica, o que diminui o retorno venoso (pré-carga) e, consequentemente, o consumo miocárdico de oxigênio. Embora geralmente segura nos IAMCSST anteriores, é contraindicada nos IAMCSST inferiores com acometimento do ventrículo direito, pois esses pacientes são altamente dependentes de pré-carga e a nitroglicerina pode precipitar hipotensão profunda e potencialmente fatal.
A desfibrilação dupla sequencial (DSED) consiste em administrar rapidamente dois choques por dois vetores diferentes (p. ex., anterolateral e anteroposterior). Reduz o limiar de desfibrilação e redireciona a energia para miócitos em fibrilação não atingidos pelo posicionamento padrão das pás.
ECMO significa oxigenação por membrana extracorpórea (Extracorporeal Membrane Oxygenation). A modalidade específica usada na parada cardíaca é a ECMO VA (venoarterial), que fornece suporte tanto hemodinâmico (cardíaco) quanto respiratório, drenando o sangue venoso, oxigenando-o de forma extracorpórea e bombeando-o diretamente para o sistema arterial sob pressão. Distingue-se da ECMO VV (venovenosa), que fornece apenas suporte respiratório.
A ECMO é classificada em duas modalidades terapêuticas principais: ECMO VA (venoarterial) e ECMO VV (venovenosa). A eCPR (RCP extracorpórea) utiliza estritamente a ECMO VA, que drena sangue venoso desoxigenado, frequentemente pela veia femoral, oxigena-o e o bombeia diretamente para o sistema arterial pela artéria femoral. Isso fornece suporte hemodinâmico (cardíaco) e respiratório completo, contornando o coração em parada. Em contraste, a ECMO VV devolve o sangue oxigenado ao sistema venoso e fornece apenas suporte respiratório, exigindo, portanto, um coração nativo funcionante para bombear o sangue sistemicamente. A ECMO VV pode ser indicada na SDRA grave, na pneumonia grave e na asma grave.
A eCPR (ECMO VA na parada cardíaca) é uma terapia de resgate altamente eficaz, mas exige critérios de inclusão rigorosos: parada presenciada, RCP imediata (por leigos ou por profissionais de saúde), ritmo inicial chocável (TV/FV) e etiologia reversível, como um infarto do miocárdio.
Na ECMO venoarterial (VA), o sangue é drenado de uma veia calibrosa (comumente a veia femoral), passa por um oxigenador e retorna sob pressão a uma artéria calibrosa (comumente a artéria femoral), contornando inteiramente o coração e os pulmões nativos.
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