História da Doença Atual (HDA)
O paciente dá entrada no pronto-socorro (PS) após sofrer um trauma em eversão do tornozelo esquerdo enquanto jogava tênis de mesa. Ele se apresenta muito ansioso devido a um torneio agendado para daqui a seis semanas e exige uma avaliação clínica sistemática e extremamente detalhada. Sua História Médica Pregressa (HMP) destaca o diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA), o que faz com que o ambiente caótico e superiluminado da emergência lhe cause uma sobrecarga sensorial, levando-o a adotar uma postura excessivamente rígida e questionadora («Dr. Google») com o primeiro médico plantonista.
Evolução no Pronto-Socorro
Avaliação Inicial
Paciente acomodado no leito para avaliação de lesão no tornozelo esquerdo.
+2
Avaliação Inicial
Paciente acomodado no leito para avaliação de lesão no tornozelo esquerdo.
Raciocínio Clínico
O médico presume tratar-se de uma entorse de tornozelo simples e de rotina, omitindo uma História da Moléstia Atual (HMA) detalhada. O paciente fica frustrado pelo fato de o médico não ter questionado sobre estalos/crepitações articulares, lesões prévias ou capacidade de sustentação de carga, e sugere por conta própria diagnósticos diferenciais, como fratura de Jones e fratura do Dançarino.
Exames e Achados
Achados:
- O paciente mostra-se altamente inquiridor e fixado em terminologias e procedimentos médicos específicos.
Condutas
- O médico sai da sala para buscar mais gelo.
⮑ Desfecho e Reavaliação
O paciente demonstra insatisfação com a postura do médico (falta de empatia/rapport) e com a ausência de uma anamnese rigorosa e sistemática.
Imagens Clínicas
Dra. Mel assume o caso
Frustração do plantonista com os questionamentos constantes do paciente.
Dra. Mel assume o caso
Frustração do plantonista com os questionamentos constantes do paciente.
Raciocínio Clínico
O Dr. Langdon reclama que o paciente faz muitas perguntas. A Dra. Melissa King revisa o prontuário e prontamente identifica que o paciente está no espectro autista, o que altera radicalmente a abordagem clínica.
Exames e Achados
- Revisão de Prontuário
Achados:
- História Médica Pregressa: Transtorno do Espectro Autista (TEA)
Condutas
- A Dra. Melissa King se voluntaria para assumir a avaliação e a comunicação com o paciente.
⮑ Desfecho e Reavaliação
A Dra. Melissa King prepara-se para avaliar o paciente implementando as devidas acomodações sensoriais e de comunicação.
Avaliação Secundária
Transferência de cuidado visando o estabelecimento de um melhor vínculo terapêutico (rapport).
Avaliação Secundária
Transferência de cuidado visando o estabelecimento de um melhor vínculo terapêutico (rapport).
Raciocínio Clínico
Reconhecendo o TEA do paciente, a Dra. King reduz a intensidade das luzes hospitalares para minimizar a sobrecarga sensorial. Ela valida as metas específicas dele (competir no torneio da USATT) e avalia a capacidade de deambulação com carga (aplicando as Regras do Tornozelo de Ottawa) para descartar clinicamente a presença de fratura antes de solicitar exames de imagem.
Exames e Achados
- Teste de deambulação (Regras do Tornozelo de Ottawa)
Achados:
- O paciente consegue caminhar pelo quarto referindo apenas «um pouco» de dor. Esse achado diminui significativamente a probabilidade de uma fratura grave.
Condutas
- Modificação ambiental (redução da iluminação).
- Comunicação clara, direta e literal.
⮑ Desfecho e Reavaliação
O paciente mostra-se substancialmente mais calmo e colaborativo assim que suas necessidades sensoriais são atendidas e seus questionamentos são respondidos com embasamento lógico.
Diagnóstico e Conduta
Resultados das radiografias estão disponíveis.
Diagnóstico e Conduta
Resultados das radiografias estão disponíveis.
Raciocínio Clínico
Os raios-X não evidenciam traços de fratura. O diagnóstico final é confirmado como uma entorse de segundo grau. A conduta padrão atual prioriza a reabilitação funcional precoce (sustentação de carga com suporte ortopédico), pois acelera a reparação tecidual em comparação à imobilização rígida prolongada.
Exames e Achados
- Radiografias do tornozelo esquerdo
Achados:
- Nenhuma fratura identificada.
Condutas
- Prescrição de uma órtese estabilizadora de tornozelo (tipo estribo/bivalve).
- Orientações ao paciente sobre os benefícios da sustentação precoce de carga.
- Instruções de alta: Elevação do membro, crioterapia por 20 minutos duas vezes ao dia (Protocolo PRICE), uso da órtese por seis semanas durante atividades esportivas.
⮑ Desfecho e Reavaliação
O paciente compreende o plano terapêutico, sente-se acolhido e respeitado, recebendo alta em bom estado geral.
Diagnósticos e Destino
Evolução Diagnóstica
- [S01E07]Entorse de tornozelo esquerdo de 2º grau
Destino Atual
Alta para o domicílio com órtese estabilizadora e orientações baseadas no protocolo RICE/PRICE. Liberado para iniciar reabilitação funcional com sustentação de peso.
Análise do Casebook
Contexto do Episódio
O caso destaca a forte discrepância na relação médico-paciente entre o Dr. Langdon, que se mostra apressado e desdenhoso diante de um paciente exigente, e a Dra. Melissa King, cuja vivência pessoal com uma irmã neurodivergente lhe capacita a prover um atendimento de excelência e individualizado. A narrativa enfatiza a importância vital de abordar o paciente de forma integral (modelo biopsicossocial), e não se limitar apenas ao tratamento da lesão física.
Avaliação do Médico Assistente
Precisão Médica
Altamente preciso sob múltiplas perspectivas clínicas. Os questionamentos do paciente acerca do estalo percebido, histórico de lesões prévias e capacidade de sustentação de carga refletem com exatidão os critérios propedêuticos da anamnese ortopédica. O emprego do teste de marcha pela Dra. King segue estritamente as Regras do Tornozelo de Ottawa. A conduta padrão moderna para entorses leves a moderadas endossa corretamente a carga precoce associada a um suporte funcional (como a órtese tipo bivalve) em detrimento da imobilização gessada e rígida.
Complicações e Erros
- O Dr. Langdon omitiu a leitura atenta da História Médica Pregressa do paciente, não identificando o diagnóstico de Autismo.
- O Dr. Langdon negligenciou a realização de uma História da Moléstia Atual (HMA) sistematizada, quebrando o vínculo com um paciente extremamente detalhista.
- O Dr. Langdon falhou em reconhecer fatores desencadeantes de sobrecarga sensorial (iluminação fluorescente intensa) no ambiente do pronto-socorro para um paciente com TEA.
Pérolas Clínicas
Revise sempre os Antecedentes Pessoais antes do primeiro contato com o paciente; a presença de diagnósticos que envolvam neurodivergência modifica profundamente a forma como a entrevista clínica deve ser estruturada.
O setor de emergência é um ambiente propício à superestimulação. Modificações ambientais elementares, tais como atenuar a luminosidade e reduzir ruídos de alarmes, podem otimizar dramaticamente a propedêutica em pacientes autistas.
A percepção de um «estalo» ou «estalido» no momento do trauma é um dado crucial na história ortopédica. Muitas vezes indica uma ruptura ligamentar completa (entorse de Grau III), ruptura tendínea ou fratura, devendo elevar o grau de suspeição do examinador para lesões estruturais graves.
As Regras do Tornozelo de Ottawa consistem em uma ferramenta de decisão clínica amplamente validada para descartar fraturas, minimizando a solicitação desnecessária de radiografias. A investigação por imagem é indicada unicamente se houver dor na zona maleolar ou no mediopé conjugada a dor à palpação óssea na margem posterior ou ponta de qualquer um dos maléolos, dor à palpação na base do 5º metatarso ou navicular, ou incapacidade de sustentar o próprio peso e dar 4 passos, tanto no momento do trauma quanto na admissão ao PS.
Conforme as Regras do Tornozelo de Ottawa, se um paciente é capaz de sustentar carga e deambular dando 4 passos, tanto imediatamente após a lesão quanto no PS, a probabilidade de fratura torna-se extremamente remota.
A reabilitação funcional precoce (p. ex., com o uso de órtese estabilizadora e deambulação com carga conforme a tolerância álgica) é o tratamento de escolha face à imobilização restrita para entorses de tornozelo simples, uma vez que induz a uma melhor maturação tecidual e a uma recuperação funcional mais ágil.
Casos Semelhantes da Série
Miles Hernandez
Ladrão de Ambulância (Motorista)
Dennis Whitaker
Interno (MS4) Whitaker / Huckleberry
Frida Cohen
Idosa, atropelamento por auto
Especialidades relacionadas
Navegação do Prontuário
Terrence
QPEversão do tornozelo durante partida de tênis de mesa
