Histoire de la maladie actuelle
Homme de 42 ans amené par les urgences préhospitalières (EMS). A sauté sur les rails du métro pour secourir une femme qui était tombée. Après l'avoir remontée avec succès sur le quai, il a glissé en essayant de remonter, est tombé en arrière et s'est cogné la tête. L'équipe a noté une respiration agonique. Échec d'intubation sur le terrain, pose d'un masque laryngé avant le transport.
Parcours aux urgences
Triage et réanimation initiale
Arrivée du traumatisé directement du préhospitalier.
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Triage et réanimation initiale
Arrivée du traumatisé directement du préhospitalier.
Raisonnement clinique
Le patient présente une respiration agonique et un score de Glasgow à 5, nécessitant un contrôle immédiat et définitif des voies aériennes. Cependant, on note un saignement oropharyngé important. Associé à la découverte d'une fibrillation atriale au scope, il y a une forte suspicion clinique que le patient soit sous anticoagulation curative (ex. : AOD). Il faut se préparer à une intubation en séquence rapide (ISR) et à une réversion pharmacologique simultanée en cas d'hémorragie intracrânienne.
Examens & résultats
- Échographie E-FAST (Évaluation clinique ciblée à la recherche de liquide épanché pour les traumatismes)
Résultats:
- Bons murmures vésiculaires bilatéraux.
- Pupilles 4 mm et réactives.
- Saignement oropharyngé excessif objectivé.
- Fibrillation atriale observée au scope cardiorespiratoire.
Interventions
- Prescription des médicaments d'ISR : Kétamine 120 mg, Rocuronium 80 mg.
- Instruction à l'équipe de se tenir prête avec un Concentré de Complexe Prothrombinique (CCP) à 4 facteurs.
- Instruction au personnel de rechercher le dossier médical pour confirmer la prise d'AOD.
⮑ Évolution & réévaluation
Patient préparé pour l'intubation définitive. L'hémodynamique tolère l'évaluation initiale.
Médias cliniques
Gestion des voies aériennes et neuroprotection
Nécessité de sécuriser les voies aériennes et d'assurer une neuroprotection avant l'imagerie.
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Gestion des voies aériennes et neuroprotection
Nécessité de sécuriser les voies aériennes et d'assurer une neuroprotection avant l'imagerie.
Raisonnement clinique
L'immobilisation du rachis cervical empêche la flexion/extension du cou, rendant les cordes vocales très antérieures. Un mandrin rigide préformé en 'crosse de hockey' est nécessaire à l'intérieur de la sonde d'intubation pour naviguer dans ces voies aériennes difficiles. En raison d'une forte suspicion de saignement intracrânien sous anticoagulants, l'administration probabiliste de CCP à 4 facteurs (facteurs de coagulation II, VII, IX et X) est supérieure au PFC en raison de sa rapidité de reconstitution et de son faible volume. Du Mannitol est ajouté pour diminuer la pression intracrânienne (PIC) par diurèse osmotique avant de transporter le patient au scanner.
Examens & résultats
Résultats:
- Cordes vocales antérieures en raison des précautions liées au rachis cervical empêchant la flexion du cou.
Interventions
- Intubation orotrachéale utilisant une sonde d'intubation armée d'un mandrin préformé en 'crosse de hockey'.
- Administration de CCP à 4 facteurs.
- Administration de 80 g de Mannitol.
- Transfert du patient pour TDM cérébrale.
⮑ Évolution & réévaluation
Voies aériennes sécurisées avec succès. Patient suffisamment stabilisé pour le transport en radiologie.
Médias cliniques
Examen de l'imagerie et orientation
Retour de la TDM cérébrale de la radiologie.
Examen de l'imagerie et orientation
Retour de la TDM cérébrale de la radiologie.
Raisonnement clinique
Le scanner révèle une petite hémorragie intraparenchymateuse temporale gauche, mais aucun hématome extradural ou sous-dural, et surtout, aucune déviation de la ligne médiane. Cela indique que la lésion primaire est relativement petite et que les interventions (Mannitol/CCP) pourraient avoir prévenu une expansion catastrophique. Il nécessite une neuro-surveillance étroite en réanimation, des antiépileptiques prophylactiques pour prévenir les crises convulsives post-traumatiques qui pourraient augmenter la pression intracrânienne (PIC), et une imagerie sériée pour s'assurer que le saignement reste stable.
Examens & résultats
- Scanner (TDM) cérébral sans injection
Résultats:
- Petite hémorragie intraparenchymateuse temporale gauche.
- Pas d'hématome extradural (HED).
- Pas d'hématome sous-dural (HSD).
- Pas de déviation de la ligne médiane.
Interventions
- Dose de charge de Keppra (Lévétiracétam) prescrite pour la prophylaxie anticomitiale.
- Nouveau scanner cérébral programmé dans 3 heures (ou immédiatement en cas d'anomalies pupillaires).
- Demande d'avis en réanimation pour une admission en soins intensifs (USI).
⮑ Évolution & réévaluation
Le patient reste dans un état critique avec un pronostic neurologique incertain ('peut-être qu'il se réveillera, peut-être pas'), mais l'anatomie cérébrale est actuellement stable.
Diagnostics & orientation
Diagnostics évolutifs
- [00:10:56]Traumatisme crânien sévère (Glasgow 5)
- [00:10:56]Fibrillation atriale avec suspicion d'anticoagulation systémique
- [00:16:55]Hémorragie intraparenchymateuse temporale gauche
Orientation actuelle
Intubé, stabilisé, et en attente (stagnation) aux urgences faute de lit disponible en réanimation. Prévision d'un nouveau scanner cérébral dans 3 heures.
Analyse du casebook
Contexte de l'épisode
Sam Wallace représente le cas de traumatologie de haute acuité et à forte résonance émotionnelle de l'épisode pilote. En tant que 'Bon Samaritain' ayant risqué sa vie pour une inconnue et ayant subi un traumatisme crânien dévastateur, son récit souligne la nature imprévisible et souvent tragique de la médecine d'urgence. Son cas met également en lumière le problème systémique de l'engorgement des urgences ('ED boarding'), puisqu'il doit stationner aux urgences dans l'attente d'un lit de réanimation.
Revue du médecin traitant
Précision médicale
La prise en charge médicale décrite est très précise et représente d'excellents soins d'urgence. Déduire qu'un patient traumatisé en fibrillation atriale présentant des saignements buccaux inexpliqués est probablement sous AOD est un excellent réflexe clinique. La décision d'administrer empiriquement du CCP à 4 facteurs (qui contient les facteurs II, VII, IX et X) et du Mannitol avant le scanner est un protocole agressif mais réaliste pour un traumatisé crânien qui se dégrade rapidement avec suspicion d'hématome intracrânien expansif. De plus, le dialogue d'intubation ('les cordes sont très antérieures... gardez la crosse de hockey vers le haut') décrit parfaitement la technique consistant à modeler un mandrin rigide à l'intérieur d'une sonde d'intubation en 'crosse de hockey' pour naviguer dans des voies aériennes difficiles compliquées par le maintien de l'axe tête-cou-tronc.
Complications & erreurs
- Aucune erreur médicale directe n'a été commise par le personnel hospitalier ; cependant, le cas a été compliqué en préhospitalier par l'incapacité de l'équipe à sécuriser les voies aériennes, conduisant à la pose d'un masque laryngé.
- Les saignements oropharyngés secondaires à la probable prise d'anticoagulants ont compliqué la visualisation des cordes vocales lors de la laryngoscopie.
Perles cliniques
Chez les patients traumatisés présentant un rythme cardiaque irrégulier (Fibrillation atriale), il faut maintenir un haut niveau de suspicion quant à une anticoagulation systémique, ce qui augmente considérablement le risque d'hémorragie intracrânienne catastrophique.
Lors de la sécurisation des voies aériennes chez un traumatisé avec suspicion de lésion du rachis cervical, la 'position de reniflement' (sniffing position) traditionnelle ne peut être utilisée. Des dispositifs avancés comme un mandrin rigide préformé en 'crosse de hockey' ou une bougie béquillée (mandrin d'Eschmann) sont essentiels pour l'intubation de voies aériennes antérieures.
Le Concentré de Complexe Prothrombinique (CCP) à 4 facteurs permet une réversion rapide et à faible volume des antagonistes de la vitamine K (AVK) et de certains anticoagulants oraux directs (AOD), ce qui en fait une intervention cruciale dans les hémorragies engageant le pronostic vital avant la confirmation radiologique.
