Historia de la enfermedad actual
Varón de 52 años, jefe de montadores (rigger) de un festival de música, traído por el SEM tras la caída de una torre de altavoces sobre su costado izquierdo. El SEM informa de un traumatismo torácico izquierdo aislado con múltiples fracturas costales evidentes. Recibió 50 mcg de fentanilo en el ámbito extrahospitalario.
Curso en urgencias
Triaje y Evaluación Inicial
Llegada del SEM
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Triaje y Evaluación Inicial
Llegada del SEM
Toma de decisiones clínicas
El paciente presenta un traumatismo torácico cerrado significativo. La principal preocupación es la lesión de órganos subyacentes, en particular neumotórax, hemotórax o laceración esplénica. Se realiza inmediatamente una ecografía clínica (POCUS / Eco-FAST) para descartar líquido libre en el abdomen y hemoneumotórax macroscópico. Dado el deseo del paciente de mantenerse despierto para dirigir a su equipo del festival, se prefiere la anestesia regional a los narcóticos sistémicos para prevenir la depresión respiratoria.
Pruebas diagnósticas y hallazgos
- Ecografía POCUS / Eco-FAST
- TC de tórax/abdomen/pelvis con contraste
Hallazgos:
- Volet costal izquierdo evidente
- Ausencia de hemoneumotórax visible en la ecografía POCUS inicial
- Abdomen anodino sin líquido libre en la Eco-FAST
Intervenciones
- Bloqueo del plano del serrato anterior hasta T-9
⮑ Evolución y reevaluación
El paciente tolera bien el bloqueo. Trasladado a TC para la obtención de imágenes definitivas.
Medios clínicos
Reevaluación e Intervención Autónoma
Actualización de estado pos-TC e Hipoxemia
Reevaluación e Intervención Autónoma
Actualización de estado pos-TC e Hipoxemia
Toma de decisiones clínicas
La TC reveló un neumotórax pequeño y contusiones pulmonares subyacentes. El bloqueo regional eliminó con éxito el dolor del paciente. Sin embargo, su saturación de oxígeno está cayendo debido a la alteración de la relación V/Q ocasionada por la contusión pulmonar. El Dr. Santos decide de forma autónoma iniciar ventilación mecánica no invasiva (BiPAP) para reclutar alvéolos y mejorar la oxigenación, sin percatarse de la contraindicación absoluta que supone aplicar presión positiva en un neumotórax no drenado.
Pruebas diagnósticas y hallazgos
- Revisión de los resultados de la TC
Hallazgos:
- Neumotórax de escasa cuantía
- Contusiones pulmonares
Intervenciones
- Inicio de VMNI (BiPAP) 10/5
⮑ Evolución y reevaluación
El dolor sigue bien controlado, pero la configuración de la BiPAP precipita una complicación potencialmente mortal momentos después.
Emergencia Vital / Deterioro Agudo
Rápido deterioro clínico y alarmas del monitor
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Emergencia Vital / Deterioro Agudo
Rápido deterioro clínico y alarmas del monitor
Toma de decisiones clínicas
El paciente se encuentra en shock obstructivo. La presión positiva de la BiPAP forzó la entrada de aire en el espacio pleural a través de la rotura de la pleura visceral, creando un efecto de válvula unidireccional. Esto expandió rápidamente el pequeño neumotórax convirtiéndolo en un neumotórax a tensión, desplazando el mediastino y comprimiendo la vena cava superior, lo que provoca hipotensión e hipoxemia severa. Se requiere una descompresión inmediata con aguja para reconvertir el neumotórax a tensión en un neumotórax simple, seguida de la colocación de un catéter pigtail para su drenaje definitivo.
Pruebas diagnósticas y hallazgos
- Auscultación
- Palpación traqueal
Hallazgos:
- Abolición del murmullo vesicular en el hemitórax izquierdo
- Desviación traqueal hacia la derecha
Intervenciones
- Descompresión inmediata con aguja (toracocentesis) mediante catéter intravenoso de calibre 14G
- Sustitución de la BiPAP por mascarilla con reservorio de alta concentración
- Colocación de catéter pigtail (toracostomía con tubo)
- Administración de 75 mg de ketamina para sedación procedimental
⮑ Evolución y reevaluación
Siseo audible al realizar la descompresión con aguja. La saturación y la presión arterial mejoraron rápidamente.
Medios clínicos
Evaluación de Estado y Traspaso de Paciente
Seguimiento posprocedimiento
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Evaluación de Estado y Traspaso de Paciente
Seguimiento posprocedimiento
Toma de decisiones clínicas
El paciente está ahora hemodinámicamente estable y con buena oxigenación con el catéter pigtail in situ. Las lesiones (seis fracturas costales, contusión pulmonar, drenaje torácico) precisan de su ingreso en un nivel asistencial superior para observación y continuación del tratamiento del dolor. La interconsulta a Cirugía Torácica está indicada.
Pruebas diagnósticas y hallazgos
Hallazgos:
- Constantes vitales normalizadas
- Confirmación de seis fracturas costales
Intervenciones
- Interconsulta a Cirugía Torácica (Dr. Gregorian)
⮑ Evolución y reevaluación
El paciente está estable, alerta y exige volver a trabajar. Ingresa a cargo de Cirugía Torácica.
Medios clínicos
Diagnósticos y disposición
Diagnósticos evolutivos
- [Triaje]Múltiples fracturas costales izquierdas con volet costal
- [Post-TC]Pequeño neumotórax izquierdo y contusión pulmonar
- [Emergencia Vital]Neumotórax a tensión iatrogénico
Disposición actual
Ingresado a cargo de Cirugía Torácica (Dr. Gregorian) para observación y manejo de las fracturas costales y el catéter pigtail.
Análisis del casebook
Contexto del episodio
Wendell representa el caso de trauma de alto riesgo y ritmo vertiginoso del episodio. Su arco cl ínico se utiliza principalmente para demostrar los peligros que conlleva la toma de decisiones prematura por parte de médicos residentes con falta de experiencia (Dr. Santos), subrayando la rígida jerarquía y los protocolos de supervisión estrictamente necesarios en la formación en medicina de urgencias y emergencias.
Revisión del médico adjunto
Precisión médica
La medicina descrita en esta secuencia es muy precisa y representa un escenario de enseñanza clásico de urgencias. El uso de un bloqueo del plano del serrato anterior para las fracturas costales constituye un estándar de atención moderno y excelente que evita la depresión respiratoria. El neumotórax a tensión iatrogénico provocado por la aplicación de presión positiva (BiPAP) a un neumotórax pequeño no drenado es un error médico de libro. La corrección del Dr. Langdon al utilizar un catéter pigtail en lugar de un tubo torácico quirúrgico tradicional de gran calibre para un neumotórax simple refleja las pautas de trauma/ATLS actuales, que abogan por enfoques menos invasivos.
Complicaciones y errores
- Neumotórax a tensión iatrogénico: El Dr. Santos pautó BiPAP para tratar la hipoxemia causada por las contusiones pulmonares, sin percatarse de que la ventilación con presión positiva expandiría rápidamente el pequeño neumotórax que ya presentaba el paciente.
Perlas clínicas
Nunca se debe aplicar ventilación mecánica no invasiva con presión positiva (BiPAP/CPAP) a un paciente con un neumotórax no tratado a menos que se haya colocado un tubo de drenaje torácico, ya que actuará como una válvula unidireccional y precipitará un neumotórax a tensión.
Los bloqueos del plano del serrato anterior proporcionan una excelente analgesia regional para las fracturas costales múltiples, evitando los efectos depresores respiratorios de los opioides sistémicos, lo cual es de vital importancia en pacientes politraumatizados con contusiones pulmonares.
A la hora de decidir entre un catéter pigtail de pequeño calibre y un drenaje torácico tradicional de gran calibre (toracostomía con tubo), hay que tener en cuenta la naturaleza de la sustancia que se va a drenar. Los catéteres pigtail (≤14 French) son el estándar de atención moderno para los neumotórax aislados (aire), puesto que resultan igualmente eficaces, menos invasivos y considerablemente menos dolorosos. Los tubos torácicos de gran calibre (≥24 French) se reservan de forma generalizada para drenar fluidos densos, como la sangre en el contexto de un hemotórax o el pus en un empiema, que de otro modo llegarían a ocluir un catéter de pequeño calibre.
Casos similares de la serie
Navegación del expediente
Wendell Stone
MCTraumatismo torácico izquierdo aislado por aplastamiento.
