Anamnese der jetzigen Erkrankung
Erwachsener Mann, der von einem Arbeitskollegen nach etwa 10 Minuten retrosternaler Thoraxschmerzen mit Diaphorese in die Notaufnahme gebracht wurde. Das EKG bei der Triage zeigte einen Vorderwand-STEMI, und ein Code STEMI wurde für Trauma 2 ausgelöst. Er beschreibt den Schmerz als „als säße ein Elefant auf meiner Brust“ und hatte noch nie einen Herzinfarkt. Der Patient hat keine bekannten Allergien und nimmt Metformin und Rosuvastatin ein, was auf einen Typ-2-Diabetes oder Prädiabetes sowie eine Hyperlipidämie hindeutet. Der Blutdruck bei der Triage betrug 170/92.
Verlauf in der Notaufnahme
Aufnahme mit Vorderwand-STEMI
Der Patient stellt sich mit Symptomen eines akuten Koronarsyndroms und einem EKG mit Vorderwand-STEMI vor und verschlechtert sich rasch zu einem beobachteten Kreislaufstillstand durch Kammerflimmern, während er auf den Transport ins Herzkatheterlabor wartet.
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Aufnahme mit Vorderwand-STEMI
Der Patient stellt sich mit Symptomen eines akuten Koronarsyndroms und einem EKG mit Vorderwand-STEMI vor und verschlechtert sich rasch zu einem beobachteten Kreislaufstillstand durch Kammerflimmern, während er auf den Transport ins Herzkatheterlabor wartet.
Klinische Entscheidungsfindung
Der Patient zeigt einen Hochrisiko-Vorderwand-STEMI. Die initiale medikamentöse Therapie zielt darauf ab, die Thrombozytenaggregation zu hemmen und den myokardialen Sauerstoffbedarf mit Acetylsalicylsäure und Nitroglyzerin zu senken. Vorderwandinfarkte bergen aufgrund der Ischämie des linken Ventrikels ein erhebliches Risiko für lebensbedrohliche Arrhythmien. Der Patient verliert plötzlich das Bewusstsein und die Radialispulse; der Monitor zeigt Kammerflimmern. Dies erfordert den sofortigen Wechsel von der medikamentösen Therapie zum ACLS-Algorithmus: hochwertige Thoraxkompressionen, frühe unsynchronisierte Defibrillation und Atemwegssicherung mit hochdosierter Sauerstoffgabe.
Diagnostik & Befunde
- 12-Kanal-EKG (bei der Triage durchgeführt, zeigt Vorderwand-STEMI)
- Kontinuierliches Herzmonitoring
- Körperliche Untersuchung (keine Herzgeräusche festgestellt, Radialispulse zunächst seitengleich, dann rasch verloren)
Befunde:
- Aktive retrosternale Schmerzen („Elefant auf der Brust“) und Diaphorese
- Plötzlicher Bewusstseins- und Pulsverlust
- Monitor bestätigt Kammerflimmern
Maßnahmen
- 324 mg Acetylsalicylsäure als Kautablette verabreicht
- Nitroglyzerin sublingual verabreicht (0,4 mg × 3 Dosen)
- Sofortige manuelle Thoraxkompressionen begonnen (Whitaker)
- Defibrillator geladen und unsynchronisierter Schock mit 200 Joule abgegeben
- Beutel-Masken-Beatmung mit 100 % FiO2 begonnen
- Material für die endotracheale Intubation vorbereitet
- Wechsel von manueller zu maschineller Reanimation (LUCAS)
⮑ Verlauf & Reassessment
Keine Konversion nach dem ersten 200-J-Schock; der Patient bleibt im pulslosen Kammerflimmern. Die maschinellen Kompressionen (LUCAS) wurden begonnen, während die Reanimation fortgesetzt wurde.
Klinische Medien
Doppelt-sequenzielle Defibrillation (DSED)
Die Standard-ACLS-Defibrillation konnte das Kammerflimmern nicht terminieren.
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Doppelt-sequenzielle Defibrillation (DSED)
Die Standard-ACLS-Defibrillation konnte das Kammerflimmern nicht terminieren.
Klinische Entscheidungsfindung
Die Standarddefibrillation und Adrenalin sind wirkungslos. Es wird eine doppelt-sequenzielle Defibrillation (DSED) versucht, mit der Überlegung, dass ein erster Schock die Defibrillationsschwelle senkt und ein unmittelbar folgender zweiter Schock aus einem anderen Vektor hartnäckig flimmernde Myozyten konvertieren kann. Zusätzlich wird eine arterielle Kanüle für die kontinuierliche Blutdruckmessung und den Zugang für Blutgasanalysen gelegt.
Diagnostik & Befunde
- Anlage eines arteriellen Katheters
Befunde:
- Persistierendes Kammerflimmern
- Kein Puls über den arteriellen Katheter
Maßnahmen
- Adrenalin 1 mg i.v. als Bolus
- Amiodaron angefordert
- Aufbau der doppelt-sequenziellen Defibrillation (rechter Sternumrand, Apex)
- Zwei 200-J-Schocks nacheinander abgegeben
⮑ Verlauf & Reassessment
Keine Veränderung. Der Patient bleibt im refraktären, pulslosen Kammerflimmern.
Klinische Medien
Kanülierung für VA-ECMO
Nach dem Scheitern der DSED bleibt die extrakorporale Reanimation (eCPR) die letzte Rescue-Option für einen ansonsten überlebensfähigen Patienten mit reversibler Ursache (Koronarverschluss).
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Kanülierung für VA-ECMO
Nach dem Scheitern der DSED bleibt die extrakorporale Reanimation (eCPR) die letzte Rescue-Option für einen ansonsten überlebensfähigen Patienten mit reversibler Ursache (Koronarverschluss).
Klinische Entscheidungsfindung
Der Patient erfüllt die Kriterien für eine extrakorporale kardiopulmonale Reanimation (eCPR): beobachteter innerklinischer Kreislaufstillstand mit sofortiger Reanimation (praktisch keine No-Flow-Zeit), initial defibrillierbarer Rhythmus, leicht reversible Ursache (STEMI mit Indikation zur Herzkatheteruntersuchung) und keine offensichtliche terminale Komorbidität. Die VA-ECMO umgeht Herz und Lunge und perfundiert den Körper, sodass der Patient den Transport ins Herzkatheterlabor überleben kann. Eine Kanüle ist ein dünner, flexibler Schlauch, der zu therapeutischen Zwecken in eine Körperhöhle oder ein Blutgefäß eingeführt wird; sie dient grundsätzlich dazu, Flüssigkeiten zuzuführen oder abzuleiten, Medikamente zu verabreichen oder Sauerstoff zuzuführen. Die Kanülierung ist ein steriler Eingriff, da in den Kreislauf eingebrachte Bakterien eine katastrophale Infektion verursachen können. Ein „Gartenschlauch“ leitet Blut aus der rechten Femoralvene zur Oxygenierung in die ECMO-Maschine, und ein zweiter führt es in die linke Femoralarterie zurück, sodass die Maschine die Arbeit von Herz und Lunge übernimmt. Ein zentraler Venenkatheter über die V. jugularis interna wird angefordert, da das ECMO-Team zentralen Zugang für Infusionen und Monitoring wünscht.
Diagnostik & Befunde
- Arterielle Blutgasanalyse (unauffällig, Fortsetzung vertretbar)
Befunde:
- Kanülierung begonnen
Maßnahmen
- Steriler Aufbau
- 7-French-Cordis-Schleuse eingeführt
- Rechte Femoralvene (venöse Drainage)
- Linke Femoralarterie (Rückführung des oxygenierten Blutes)
- Zentraler Venenkatheter über die V. jugularis interna (VJI) am Hals angelegt
⮑ Verlauf & Reassessment
Die Gefäßzugänge werden auf dem Bildschirm komplikationslos gelegt; die Reanimation läuft durchgehend weiter und liegt in den Händen des ECMO-Teams.
Klinische Medien
Platzierung der ersten Kanüle
Die Kanülen werden platziert, und Whitaker fragt, warum bei einem früheren Patienten (Mr. Milton, dem Gallenblasen-Patienten) keine ECMO versucht wurde.
+1
Platzierung der ersten Kanüle
Die Kanülen werden platziert, und Whitaker fragt, warum bei einem früheren Patienten (Mr. Milton, dem Gallenblasen-Patienten) keine ECMO versucht wurde.
Klinische Entscheidungsfindung
Das Gefäß wird schrittweise aufgedehnt, bis es die größte Kanüle aufnimmt (Seldinger-Technik); die erste Leitung wird platziert und abgeklemmt, um Lufteintritt oder Blutverlust zu verhindern. Der Lehrpunkt sind die eCPR-Kriterien, wie Dr. Langdon sie nennt: Beginn der Reanimation innerhalb von etwa 5 Minuten und ein initialer Rhythmus aus Kammerflimmern, Kammertachykardie oder PEA. Mr. Milton erfüllte keines von beiden und war daher kein Kandidat, während Mr. Chang einen beobachteten Kreislaufstillstand mit sofortiger Reanimation und einem initialen Rhythmus von Kammerflimmern hatte.
Diagnostik & Befunde
Befunde:
- Schrittweise Aufdehnung, bis die größte Kanüle passt
- Erste Kanüle platziert und abgeklemmt
Maßnahmen
- Erste ECMO-Kanüle platziert und abgeklemmt
⮑ Verlauf & Reassessment
Die Kanülierung schreitet voran; die zweite Kanüle fehlt noch. Keine Rhythmusänderung.
Klinische Medien
Start der VA-ECMO
Beide Kanülen sind platziert; der Kreislauf muss angeschlossen und gestartet werden, um die Perfusion wiederherzustellen.
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Start der VA-ECMO
Beide Kanülen sind platziert; der Kreislauf muss angeschlossen und gestartet werden, um die Perfusion wiederherzustellen.
Klinische Entscheidungsfindung
Die beiden Kanülen werden unter strikter Beachtung von Luftblasen mit den Leitungen des Kreislaufs verbunden. Die Klemmen werden gelöst, der Fluss wird etabliert und die maschinelle Reanimation beendet. Ein mittlerer arterieller Druck (MAP) von 74 bestätigt einen ausreichenden Perfusionsdruck allein durch den Kreislaufflow. Die ECMO hat Herz- und Lungenfunktion übernommen, und sobald das Katheterteam die verschlossene Arterie eröffnet hat, kann das Herz wieder in Gang gesetzt werden und der Patient sich gut erholen.
Diagnostik & Befunde
- MAP-Monitoring
Befunde:
- MAP 74 unter ECMO
- Kreislauf ohne Luftblasen durchströmt
Maßnahmen
- Kanülen mit den ECMO-Leitungen verbunden
- Kreislauf gestartet und Klemmen gelöst
- LUCAS beendet
- VA-ECMO etabliert
⮑ Verlauf & Reassessment
Ausgezeichnete Perfusion mit MAP 74. Der Patient ist unter ECMO stabilisiert und wartet auf die Herzkatheteruntersuchung.
Klinische Medien
Diagnosen & Disposition
Diagnosen im Verlauf
- [S01E07]Akuter Vorderwand-Myokardinfarkt mit ST-Strecken-Hebung (STEMI)
- [S01E07]Kreislaufstillstand durch Kammerflimmern als Komplikation eines Vorderwand-STEMI
- [S01E07]Refraktäres Kammerflimmern nach Adrenalin, Amiodaron und doppelt-sequenzieller Defibrillation
- [S01E07]Kreislaufstillstand, überbrückt mit peripherer VA-ECMO (eCPR) bis zur Revaskularisation
Aktuelle Disposition
Stabilisiert unter VA-ECMO mit einem MAP von 74; Verlegung in die Kardiologie/ins Herzkatheterlabor zur notfallmäßigen perkutanen Koronarintervention (PCI).
Fallanalyse
Episodenkontext
Dieser Fall zeigt hochmoderne notfallmedizinische Reanimationsprotokolle und dient dem medizinischen Team als adrenalingeladene Schlüsselszene mit hohem Einsatz. Er stellt die ruhige, fatalistische Hinnahme des eigenen möglichen Todes durch den Patienten („Heute ist der Tag, an dem ich zu ihr komme“) dem unerbittlichen, multimodalen Kampf des medizinischen Teams um sein Leben gegenüber. Zugleich ist er ein Lehrmoment für Whitaker.
Oberärztliche Beurteilung
Medizinische Genauigkeit
Die medizinische Darstellung ist außergewöhnlich genau. Der Verlauf von einem akuten Vorderwand-STEMI zu plötzlichem Kammerflimmern ist eine klassische und lebensbedrohliche Präsentation. Der Einsatz der doppelt-sequenziellen Defibrillation (DSED) entspricht korrekt modernen evidenzbasierten Rescue-Therapien bei refraktärem Kammerflimmern. Auch die Erläuterung und anatomische Ausführung der VA-ECMO (eCPR) – Drainage venösen Blutes aus der rechten Femoralvene, Oxygenierung und Rückführung in die linke Femoralarterie – ist technisch präzise. Die genannten Kriterien für die ECMO (Reanimation innerhalb von 5 Minuten, defibrillierbarer Rhythmus) entsprechen genau den eCPR-Protokollen der Praxis.
Komplikationen & Fehler
- Dr. Langdons Zusammenfassung, dass das Eröffnen der Arterie das Herz „wieder starten“ werde und der Patient danach „so gut wie neu“ sei, überzeichnet die Prognose: Reperfusionsarrhythmien, myokardiales Stunning, Blutungen, Extremitätenischämie und neurologische Schäden bleiben unter ECMO reale Risiken.
Klinische Pearls
Beim akuten Koronarsyndrom sollte Acetylsalicylsäure gekaut statt im Ganzen geschluckt werden. Das Kauen zerkleinert die Tablette mechanisch und umgeht die Verzögerung durch den magensaftresistenten Überzug, was eine rasche bukkale und gastrointestinale Resorption ermöglicht und die Thrombozytenaggregation über die COX-1-Blockade schnell hemmt.
Sublinguales Nitroglyzerin lindert ischämische Thoraxschmerzen durch eine systemische Venodilatation, die den venösen Rückstrom (Vorlast) und damit den myokardialen Sauerstoffbedarf senkt. Bei Vorderwand-STEMI ist es in der Regel sicher; bei Hinterwand-STEMI mit rechtsventrikulärer Beteiligung ist es kontraindiziert, da diese Patienten stark vorlastabhängig sind und Nitroglyzerin eine ausgeprägte, lebensbedrohliche Hypotonie auslösen kann.
Die doppelt-sequenzielle Defibrillation (DSED) umfasst die rasche Abgabe zweier Schocks aus zwei verschiedenen Vektoren (z. B. anterolateral und anteroposterior). Sie senkt die Defibrillationsschwelle und lenkt die Energie auf flimmernde Myozyten, die von der Standard-Elektrodenposition nicht erreicht werden.
ECMO steht für extrakorporale Membranoxygenierung (Extracorporeal Membrane Oxygenation). Das beim Kreislaufstillstand eingesetzte Verfahren ist die VA-ECMO (veno-arteriell), die sowohl hämodynamische (kardiale) als auch respiratorische Unterstützung bietet, indem venöses Blut abgeleitet, extrakorporal oxygeniert und unter Druck direkt ins arterielle System gepumpt wird. Davon zu unterscheiden ist die VV-ECMO (veno-venös), die ausschließlich respiratorische Unterstützung leistet.
Die ECMO wird in zwei therapeutische Hauptverfahren eingeteilt: VA-ECMO (veno-arteriell) und VV-ECMO (veno-venös). Die eCPR (extrakorporale Reanimation) verwendet ausschließlich die VA-ECMO, die desoxygeniertes venöses Blut – häufig über die Femoralvene – ableitet, oxygeniert und über die Femoralarterie direkt ins arterielle System pumpt. Dies bietet vollständige hämodynamische (kardiale) und respiratorische Unterstützung und umgeht das stillstehende Herz. Die VV-ECMO hingegen führt oxygeniertes Blut in das venöse System zurück und leistet nur respiratorische Unterstützung; sie setzt daher ein funktionierendes natives Herz voraus, das das Blut systemisch pumpt. Die VV-ECMO kann bei schwerem ARDS, schwerer Pneumonie und schwerem Asthma indiziert sein.
Die eCPR (VA-ECMO beim Kreislaufstillstand) ist eine sehr wirksame Rescue-Therapie, erfordert jedoch strenge Einschlusskriterien: beobachteter Kreislaufstillstand, sofortige Laien- bzw. professionelle Reanimation, ein initial defibrillierbarer Rhythmus (VT/VF) und eine reversible Ätiologie wie ein Myokardinfarkt.
Bei der veno-arteriellen VA-ECMO wird Blut aus einer großen Vene (üblicherweise der Femoralvene) abgeleitet, durch einen Oxygenator geführt und unter Druck in eine große Arterie (üblicherweise die Femoralarterie) zurückgeführt, wobei das native Herz und die Lunge vollständig umgangen werden.
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