Anamnese der jetzigen Erkrankung
23-jähriger männlicher Patient wird durch den Rettungsdienst eingeliefert, nachdem er beim Fahren eines E-Scooters ohne Helm in einen 'Dooring'-Unfall (Kollision mit sich öffnender Autotür) verwickelt wurde. Der Unfallmechanismus beinhaltet einen Anprall des Halses an den Lenker, gefolgt von einem Frontalsturz auf das Gesicht. Er klagt über Blutansammlungen im posterioren Pharynx (hinteren Rachenraum).
Verlauf in der Notaufnahme
Schockraumaufnahme & Ersteinschätzung
Aufnahme des Patienten als Schockraumpatient (Schwerverletzten-Code).
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Schockraumaufnahme & Ersteinschätzung
Aufnahme des Patienten als Schockraumpatient (Schwerverletzten-Code).
Klinische Entscheidungsfindung
Der Patient ist tachykard und grenzwertig hypoxisch bei signifikanter Epistaxis, die zu einer Blutansammlung im posterioren Pharynx führt. Die körperliche Untersuchung zeigt ein 'Floating Face' (komplette Absprengung des Mittelgesichts), was auf eine Le-Fort-III-Fraktur hindeutet, sowie eine seitliche Verschiebung des Kehlkopfs. Das hohe Risiko eines Atemwegsverlusts erzwingt ein 'Double Setup' (gleichzeitige Vorbereitung auf eine endotracheale Intubation und einen chirurgischen Atemweg).
Diagnostik & Befunde
- Primary Survey (ATLS)
- Atemwegsevaluation
- Larynxpalpation
Befunde:
- Wach und orientiert
- Offensichtliche Gesichtsfrakturen (Le Fort III)
- Larynx nach rechts verschoben
- Keine Krepitation
- Kein Hämatotympanon
Maßnahmen
- Blow-by-Sauerstoff mit 15 l/min
- Einlage eines kurzen Rapid Rhino mit Ballondilatation zur Tamponade der Epistaxis
- Morphin 4 mg i.v. zur Analgesie
- Double Setup für Atemwegsmanagement vorbereitet
⮑ Verlauf & Reassessment
Epistaxis zunächst durch den Rapid Rhino kontrolliert. Patient bleibt wach, benötigt aber aufgrund zunehmender Ödembildung eine definitive Atemwegssicherung.
Klinische Medien
Atemwegskrise & Koniotomie
Fehlende Darstellung der Stimmbänder während der Rapid Sequence Induction (RSI).
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Atemwegskrise & Koniotomie
Fehlende Darstellung der Stimmbänder während der Rapid Sequence Induction (RSI).
Klinische Entscheidungsfindung
Die direkte Laryngoskopie scheitert an massiver supraglottischer Schwellung und anatomischer Distorsion. Bei einem Abfall der Sauerstoffsättigung auf 85% liegt eine klassische CICO-Situation ('Cannot Intubate, Cannot Oxygenate') vor. Eine Larynxfraktur ist eine relative Kontraindikation für eine Koniotomie (da sie zu einer kompletten Durchtrennung bei einer partiellen Ruptur führen kann), aber der chirurgische Assistenzarzt stellt korrekterweise fest, dass die Kontusion hoch am Cartilago thyroidea (Schildknorpel) liegt, was die Ligamentum cricothyroideum zu einem sicheren chirurgischen Zielgebiet macht. Eine i-gel-Larynxmaske wird als temporärer Rettungsatemweg platziert, um die Oxygenierung vor der Durchführung der offenen chirurgischen Koniotomie wiederherzustellen.
Diagnostik & Befunde
- Direkte Laryngoskopie
- Kontinuierliches Pulsoxymetrie-Monitoring
- Kapnografie (etCO2)
Befunde:
- Massives Ödem verdeckt Stimmbänder
- Sättigungsabfall auf 85%
- Erfolgreiche Ventilation über i-gel
- Positive kolorimetrische Kapnometrie (gelb) bestätigt intratracheale Lage der Shiley-Kanüle
Maßnahmen
- RSI (Ketamin und Succinylcholin)
- Abbruch der direkten Laryngoskopie
- Platzierung eines i-gels als supraglottischer Rettungsatemweg
- Offene Koniotomie (vertikale Hautinzision, horizontale Inzision der Membran)
- Einlage einer 4.0 Shiley-Trachealkanüle
- Beginn einer Propofol-Sedierung via Perfusor
- Fixierung des Atemwegs durch Hautnaht
⮑ Verlauf & Reassessment
Die Sauerstoffsättigung verbesserte sich durch die i-gel-Maske. Die Koniotomie war erfolgreich mit Bestätigung des endtidalen CO2 (etCO2). Der Patient wurde stabilisiert und zur CT-Bildgebung transportiert.
Klinische Medien
Diagnosen & Disposition
Diagnosen im Verlauf
- [Schockraum]Maxillofaziale Fraktur nach Le Fort III
- [Schockraum]Drohende Atemwegsobstruktion / CICO (Cannot Intubate, Cannot Oxygenate)
- [Schockraum]Kontusion im Bereich des oberen Schildknorpels
Aktuelle Disposition
Stabilisiert mit definitivem chirurgischem Atemweg, sediert über Propofol-Perfusor und zur Bildgebung (HWS- und CCT) transportiert; Konsilanforderung der Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie (MKG).
Fallanalyse
Episodenkontext
Dieser Fall dient als hochgradig adrenalingeladenes Trauma-Szenario, das die intensive Rivalität und die Revierkämpfe zwischen der Notfallmedizin und der Allgemeinchirurgie verdeutlichen soll. Er ist gleichzeitig ein entscheidender Meilenstein für Mel, die Verantwortung übernimmt und unter extremem Druck erfolgreich ihren ersten chirurgischen Atemweg am Patienten durchführt.
Oberärztliche Beurteilung
Medizinische Genauigkeit
Die Umsetzung der Atemwegskrise ist klinisch exzellent. Das Team erkennt korrekt die Notwendigkeit eines 'Double Setup' bei schwerem Gesichtstrauma. Die Diskussion darüber, ob bei Vorliegen einer Larynxkontusion eine Koniotomie durchgeführt werden sollte, ist hochgradig akkurat – das Einschneiden eines frakturierten Larynx kann zu einer kompletten Durchtrennung der Atemwege führen. Die Feststellung, dass sich die Verletzung streng im oberen Bereich am Schildknorpel befindet, rechtfertigt jedoch die Entscheidung. Die Verwendung eines i-gels als temporäres Überbrückungsinstrument zur Wiederherstellung der Oxygenierung vor dem Schnitt ist eine lehrbuchmäßige, moderne Strategie im CICO-Management.
Komplikationen & Fehler
- Der Notfallmediziner versucht fast, ohne perfekte Optimierung der Präoxygenierung des Patienten zu intubieren. Das schnelle Umschalten auf einen chirurgischen Atemweg fängt diesen Fehler jedoch auf.
Klinische Pearls
Bei Le-Fort-II- oder -III-Frakturen sind die normalen anatomischen Orientierungspunkte der Atemwege oft zerstört, und massive Blutungen sind die Regel. Vor der Injektion der Narkoseeinleitungsmedikamente (RSI) ist zwingend ein 'Double Setup' vorzubereiten.
Für eine Koniotomie wird eine vertikale Hautinzision bevorzugt, da sie die lateral gelegenen Arteriae carotides und Venae jugulares ausspart, selbst wenn man leicht von der Mittellinie abkommt.
Sollte die Intubation fehlschlagen, platzieren Sie sofort eine supraglottische Atemwegshilfe (SGA wie z.B. Larynxmaske oder i-gel), um die Oxygenierung zu überbrücken. Es ist nicht nötig, einen blutigen chirurgischen Atemweg in einem Zustand hypoxischer Panik durchzuführen, wenn Sie den Patienten zuerst über eine Rettungshilfe maskenbeatmen können.
