Anamnese der jetzigen Erkrankung
Der Patient wachte um 2:00 Uhr nachts mit starken Oberbauchschmerzen auf, die etwa eine Stunde andauerten und sich anschließend spontan zurückbildeten. Er berichtet, am Vorabend zum Geburtstag seiner Frau eine schwere, fettreiche Mahlzeit (Steak bei Sullivan's) zu sich genommen zu haben. Er verneint Fieber oder Erbrechen. Er hat eine bekannte arterielle Hypertonie, hat jedoch vergessen, sein morgendliches Enalapril einzunehmen.
Verlauf in der Notaufnahme
Initiale Beurteilung & POCUS
Initiale Triage und Beurteilung eines Patienten mit abgeklungenen Bauchschmerzen durch den Medizinstudenten am Patientenbett.
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Initiale Beurteilung & POCUS
Initiale Triage und Beurteilung eines Patienten mit abgeklungenen Bauchschmerzen durch den Medizinstudenten am Patientenbett.
Klinische Entscheidungsfindung
Der Medizinstudent fixiert sich schnell auf das klassische Bild einer Gallenkolik: intensive, selbstlimitierende Schmerzen im rechten Oberbauch/Epigastrium nach einer fettreichen Mahlzeit (Ankerheuristik / Anchoring Bias). Eine Ultraschalluntersuchung (POCUS) am Patientenbett bestätigt einen Gallenstein und verfestigt seine Voreingenommenheit. Der zuständige Arzt greift jedoch angemessen ein, um die Differenzialdiagnosen zu erweitern, und weist darauf hin, dass sich inferiore Myokardinfarkte (Hinterwandinfarkte) als Oberbauchschmerzen äußern können, was besonders bei einem männlichen Patienten mit bekannter Hypertonie relevant ist.
Diagnostik & Befunde
- Körperliche Untersuchung (weiches Abdomen, kein Druckschmerz)
- POCUS (Ultraschall) der Gallenblase am Patientenbett
- Leberwerte (angeordnet)
- Pankreasenzyme (Lipase angeordnet)
- 12-Kanal-EKG (angeordnet)
Befunde:
- POCUS zeigt einen einzelnen Gallenstein in der Gallenblase.
Maßnahmen
- Patientenaufklärung über fettarme Ernährung zur Symptomkontrolle.
⮑ Verlauf & Reassessment
Der Patient ist derzeit schmerzfrei und offen für die Ernährungsratschläge. Es wird auf Labor- und EKG-Ergebnisse gewartet, um kardiale Ursachen formal auszuschließen.
Klinische Medien
Reevaluation & Fallvorstellung
EKG-Ergebnisse liegen vor; der Student präsentiert dem Oberarzt das Fall-Update.
Reevaluation & Fallvorstellung
EKG-Ergebnisse liegen vor; der Student präsentiert dem Oberarzt das Fall-Update.
Klinische Entscheidungsfindung
Das EKG ist frei von akuten ischämischen Veränderungen, was den Verdacht auf einen akuten Myokardinfarkt senkt. Das Team ist durch das unauffällige EKG und das weiche Abdomen beruhigt. Sie warten nun lediglich auf die Leberwerte und die Lipase, um die gastroenterologische Abklärung vor der Entlassung abzuschließen.
Diagnostik & Befunde
- 12-Kanal-EKG (Ergebnis liegt vor)
Befunde:
- EKG zeigt keine akuten ischämischen Veränderungen.
Maßnahmen
- Eissplitter angeboten (vom Patienten abgelehnt).
⮑ Verlauf & Reassessment
Der Patient ist weiterhin entspannt und schmerzfrei. Er möchte gerne gehen und fragt scherzhaft nach Alkohol.
Herz-Kreislauf-Stillstand & Reanimation
Patient wird bewusstlos in einem unüberwachten Flurbett mit unbekannter No-Flow-Zeit (Downtime) aufgefunden.
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Herz-Kreislauf-Stillstand & Reanimation
Patient wird bewusstlos in einem unüberwachten Flurbett mit unbekannter No-Flow-Zeit (Downtime) aufgefunden.
Klinische Entscheidungsfindung
Das Team stellt fest, dass der Patient pulslos ist (mit unbekannter No-Flow-Zeit), und startet den ALS-Algorithmus (Advanced Life Support) für einen nicht-schockbaren Rhythmus (Asystolie). Ein Teammitglied fragt, ob geschockt werden soll, was richtigerweise verneint wird – eine Asystolie wird nicht geschockt. Um Unterbrechungen der Thoraxkompressionen zu minimieren, entscheidet man sich für das Einführen einer Larynxmaske anstelle einer endotrachealen Intubation. Das Team arbeitet systematisch die reversiblen Ursachen ('4H und HITS') ab und nutzt POCUS unter laufender Reanimation, um eine Perikardtamponade und einen Spannungspneumothorax auszuschließen. Eine Hyperkaliämie wird in Betracht gezogen, aber aufgrund eines zuvor normalen Kaliumwertes ausgeschlossen.
Diagnostik & Befunde
- Rhythmuskontrolle (Asystolie)
- Pupillenuntersuchung (weit und lichtstarr / Mydriasis)
- POCUS unter laufender Reanimation (Echokardiografie und Lunge)
Befunde:
- Monitor zeigt Asystolie.
- Pupillen sind weit und lichtstarr (Mydriasis), was auf eine verlängerte zerebrale Hypoxie hinweist.
- POCUS zeigt keine Herzaktion, keinen Perikarderguss und keine Zeichen eines Spannungspneumothorax.
Maßnahmen
- Hochwertige CPR eingeleitet
- Larynxmaske eingeführt
- Adrenalin 1 mg i.v. als Bolus x3 (alle 3-5 Minuten)
⮑ Verlauf & Reassessment
Der Patient verbleibt trotz anhaltender Reanimationsbemühungen und dreier Adrenalin-Gaben in Asystolie. Angesichts der unbekannten No-Flow-Zeit und der weiten, lichtstarren Pupillen bereitet sich das Team darauf vor, die Reanimation zu beenden.
Klinische Medien
Diagnosen & Disposition
Diagnosen im Verlauf
- [S01E01]Gallenkolik
- [S01E01]Ausschluss Akutes Koronarsyndrom (ACS)
- [S01E02]Plötzlicher Herz-Kreislauf-Stillstand (Asystolie)
Aktuelle Disposition
Herz-Kreislauf-Stillstand (Asystolie) mit unbekannter No-Flow-Zeit. Die Reanimation läuft, aber das Team bereitet sich darauf vor, die Bemühungen einzustellen (Exitus letalis festzustellen), nachdem die dritte Dosis Adrenalin ohne ROSC (Return of Spontaneous Circulation) verabreicht wurde.
Fallanalyse
Episodenkontext
Dient als klassischer Lehrmoment in der ZNA für den Medizinstudenten im Endjahr (PJ), Dennis Whitaker. Der Fall demonstriert die Hierarchie in der medizinischen Ausbildung und die Notwendigkeit oberärztlicher Supervision, um einen vorzeitigen Diagnoseabschluss (Premature Closure) zu verhindern. In Episode 2 nimmt der Fall eine tragische Wendung. Milton dient als harte erzählerische Lektion über die Gefahren der 'Flurmedizin' und die Unberechenbarkeit der Notaufnahme. Sein plötzlicher, unüberwachter Tod unterstreicht die Realität, dass vermeintlich 'stabile' Patienten abrupt dekompensieren können.
Oberärztliche Beurteilung
Medizinische Genauigkeit
Sehr präzise. Medizinstudenten erliegen häufig einer Ankerheuristik (Anchoring Bias), wenn ein Patient sich mit einer lehrbuchartigen Anamnese (fettreiche Mahlzeit gefolgt von Oberbauchschmerzen) und einem bestätigenden Befund (Gallenstein im POCUS) vorstellt. Es gehört zum Goldstandard in der Notfallmedizin, bei Erwachsenen, insbesondere bei solchen mit kardiovaskulären Risikofaktoren wie Hypertonie, die sich mit Oberbauchschmerzen vorstellen, immer ein EKG zu schreiben, um einen Hinterwandinfarkt auszuschließen. Die Reanimationssequenz in S01E02 ist ebenfalls extrem realitätsnah an ALS-Protokollen. Das Team erkennt die Asystolie korrekterweise als nicht-schockbaren Rhythmus, priorisiert kontinuierliche Thoraxkompressionen durch die Wahl einer Larynxmaske anstelle einer Intubation, verabreicht Adrenalin in den richtigen Abständen (3-5 Minuten) und verwendet POCUS während der Reanimation, um reversible Ursachen (die '4H und HITS' wie Spannungspneumothorax oder Tamponade) zu evaluieren.
Komplikationen & Fehler
- Vorzeitiger Diagnoseabschluss / Ankerheuristik: Der PJ-Student Dennis Whitaker diagnostizierte eine Gallenkolik und war bereit, den Patienten zu entlassen, ohne lebensbedrohliche kardiale Ursachen in Betracht zu ziehen. Das Vorhandensein eines Gallensteins garantiert nicht, dass er die Schmerzursache ist (eine asymptomatische Cholelithiasis ist sehr häufig).
- Unüberwachte Platzierung auf dem Flur: Einen 68-jährigen männlichen Patienten mit kardialen Risikofaktoren und einer kürzlich aufgetretenen Episode von Oberbauchschmerzen (als mögliches Angina-Äquivalent) in ein unüberwachtes Flurbett zu verlegen, ist ein kritischer Systemfehler. Dies führte zu einem unbeobachteten Herzstillstand mit einer 'unbekannten No-Flow-Zeit', was seine Überlebenschancen drastisch reduzierte.
Klinische Pearls
Bei älteren Patienten oder Patienten mit kardialen Risikofaktoren, die sich mit Oberbauch- oder epigastrischen Schmerzen vorstellen, muss immer ein EKG abgeleitet werden, um ein Akutes Koronarsyndrom (ACS) auszuschließen.
Vorsicht vor Inzidentalomen: Der Zufallsbefund eines Gallensteins im Ultraschall ist häufig; stellen Sie sicher, dass Sie weiterhin andere kritische Differenzialdiagnosen ausschließen, bevor Sie die Schmerzen des Patienten ausschließlich auf den Stein zurückführen.
Eine Gallenkolik dauert typischerweise 1-5 Stunden an und ist durch einen konstanten, intensiven Schmerz gekennzeichnet. Halten die Schmerzen länger an, sollte an eine Progression zur akuten Cholezystitis, Choledocholithiasis oder biliären Pankreatitis gedacht werden.
Ein unauffälliges EKG schließt ein Akutes Koronarsyndrom (ACS) oder andere akute kardiale Ereignisse nicht sicher aus; EKG-Veränderungen können dynamisch oder verzögert auftreten sowie je nach betroffenem Myokardareal vollständig fehlen.
'Flurmedizin' birgt ernsthafte Risiken. Patienten mit potenziell undifferenzierten Thorax-/Abdominalschmerzen und kardialen Risikofaktoren sollten an einem kontinuierlichen Telemetrie-Monitoring bleiben.
Während der CPR ist die Minimierung von Unterbrechungen der Thoraxkompressionen oberstes Gebot. Die Platzierung einer supraglottischen Atemwegshilfe (wie einer Larynxmaske) wird häufig einer endotrachealen Intubation vorgezogen, falls letztere zu einer längeren Pause führen würde.
Bei PEA (Pulslose elektrische Aktivität) oder Asystolie sollten die '4H und HITS' immer mithilfe von Notfallsonografie (POCUS) abgearbeitet werden, um reversible Ursachen wie Perikardtamponade, Spannungspneumothorax oder schwere Hypovolämie rasch zu identifizieren.
