Anamnese der jetzigen Erkrankung
89-jährige Bewohnerin eines Pflegeheims mit bekannter chronisch obstruktiver Lungenerkrankung (Lungenemphysem), kongestiver Herzinsuffizienz und Multipler Sklerose (MS). Sie wurde in der Pflegeeinrichtung im Herz-Kreislauf-Stillstand aufgefunden. Der Rettungsdienst (RD) fand sie bei Eintreffen in Kammerflimmern (KF) vor. Vor Eintreffen in der Notaufnahme (ZNA) war sie auf drei Defibrillationen und zwei Gaben Adrenalin refraktär. Sie wurde unter 'vollständigen Reanimationsbedingungen' (Full Code) eingeliefert, da das Pflegepersonal überlastet war und ihre Patientenverfügung (DNR-Anordnung) nicht auffinden konnte.
Verlauf in der Notaufnahme
Reanimation / ALS (Advanced Life Support)
Einlieferung der Patientin durch den Rettungsdienst im aktiven Herz-Kreislauf-Stillstand.
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Reanimation / ALS (Advanced Life Support)
Einlieferung der Patientin durch den Rettungsdienst im aktiven Herz-Kreislauf-Stillstand.
Klinische Entscheidungsfindung
Da bei Ankunft keine DNR-Anordnung vorlag, besteht die standardmäßige medizinische und rechtliche Verpflichtung, vollständige Reanimationsmaßnahmen durchzuführen. Die Patientin befindet sich in refraktärem Kammerflimmern. Einsatz des LUCAS-Geräts zur Aufrechterhaltung hochwertiger, ununterbrochener mechanischer Thoraxkompressionen, während weitere pharmakologische Interventionen und Defibrillationen vorbereitet werden.
Diagnostik & Befunde
- Rhythmuskontrolle
Befunde:
- Persistierendes Kammerflimmern
Maßnahmen
- Anlage des mechanischen Thoraxkompressionssystems LUCAS
- Anordnung einer weiteren Bolusgabe Adrenalin
- Vorbereitung einer weiteren Defibrillation
⮑ Verlauf & Reassessment
Patientin verblieb trotz mechanischer Kompressionen und fortgeführter ALS-Maßnahmen im Kammerflimmern.
Klinische Medien
Beendigung der Reanimation
Das Pflegeheim faxt die Patientenverfügung / DNR-Anordnung der Patientin erfolgreich mitten in der Reanimation in die Notaufnahme.
Beendigung der Reanimation
Das Pflegeheim faxt die Patientenverfügung / DNR-Anordnung der Patientin erfolgreich mitten in der Reanimation in die Notaufnahme.
Klinische Entscheidungsfindung
Eine gültige DNR-Anordnung gibt vor, dass keine HLW oder erweiterten Reanimationsmaßnahmen (ALS) durchgeführt werden dürfen. Nach Erhalt des dokumentierten Nachweises über den Willen der Patientin am Lebensende wird die Fortsetzung der Reanimation medizinisch unangemessen und rechtlich/ethisch kontraindiziert. Die Maßnahmen müssen sofort abgebrochen werden.
Diagnostik & Befunde
Befunde:
- Bestätigter gültiger DNR-Status
Maßnahmen
- Defibrillator ausgeschaltet
- LUCAS-Gerät ausgeschaltet
- Sämtliche Reanimationsmaßnahmen beendet
- Todeszeitpunkt festgestellt
⮑ Verlauf & Reassessment
Reanimation beendet. Patientin für tot erklärt. Verlegung in das Abschiedszimmer, in Erwartung der Benachrichtigung der Angehörigen und für einen Moment der Stille.
Diagnosen & Disposition
Diagnosen im Verlauf
- [00:25:49]Herz-Kreislauf-Stillstand (Kammerflimmern)
Aktuelle Disposition
Verstorben. Verlegt in das Abschiedszimmer, wartet auf Leichenschau/Überführung in die Pathologie und Benachrichtigung der Angehörigen.
Fallanalyse
Episodenkontext
Dieser Fall dient dazu, die chaotische, stark frequentierte Natur der Notaufnahme (ZNA) zu veranschaulichen, insbesondere den 'morgendlichen Ansturm' älterer Patienten aus unterbesetzten Pflegeheimen. Er beleuchtet die systemischen Fehler im Gesundheitswesen, die aufgrund administrativer Engpässe dazu führen, dass Patienten unerwünschte, traumatische Wiederbelebungsmaßnahmen erhalten, während er gleichzeitig Medizinstudenten mit der emotionalen Belastung und den ethischen Realitäten der Notfallmedizin konfrontiert.
Oberärztliche Beurteilung
Medizinische Genauigkeit
Das Szenario ist äußerst realistisch. Pflegeheime überweisen aufgrund von Personalmangel häufig reanimationspflichtige Patienten ohne die entsprechenden Unterlagen in die Notaufnahme. Die standardmäßige Reaktion des ZNA-Teams, eine vollständige Reanimation einzuleiten, bis eine DNR-Anordnung physisch vorliegt, entspricht exakt der realen medizinischen und rechtlichen Vorgehensweise. Der Einsatz des LUCAS-Geräts spiegelt die modernen Reanimationsprotokolle in Notaufnahmen präzise wider.
Komplikationen & Fehler
- Systemischer Fehler: Die Pflegekraft im Pflegeheim leitete aufgrund der Überlastung mit 60 Patienten eine Reanimation und den Rettungsdienst-Transport ein, ohne den Reanimationsstatus (DNR) der Patientin zu prüfen, und unterzog die Patientin so einer unerwünschten HLW.
Klinische Pearls
In Ermangelung einer verifizierten DNR-Anordnung sind Notfallmediziner rechtlich verpflichtet, vollständige Reanimationsmaßnahmen einzuleiten.
Mechanische Reanimationsgeräte (wie LUCAS oder AutoPulse) sind in der Notaufnahme äußerst effektiv; sie erhalten optimale Perfusionsdrücke aufrecht und setzen klinische Kapazitäten (Personal) frei.
Wird während einer laufenden Reanimation eine gültige DNR-Anordnung entdeckt, sollte die Reanimation unverzüglich beendet werden. Es ist nie zu spät, die Wünsche eines Patienten am Lebensende zu respektieren.
Beim Eintreffen eines älteren Patienten im Herz-Kreislauf-Stillstand sollte immer ein Teammitglied eingeteilt werden, das sofort aktiv nach Patientenverfügungen sucht und Kontakt zu Pflegeeinrichtungen bzw. Angehörigen aufnimmt.
