Anamnese der jetzigen Erkrankung
Ein 79-jähriger männlicher Patient aus einem Pflegeheim stellt sich in der Notaufnahme mit Fieber und Husten vor. Er hat eine Vorgeschichte mit leichter Alzheimer-Demenz. Bei Ankunft ist er tachykard, hypoton und zeigt eine Bewusstseinsveränderung (fragt, ob es Zeit für das Abendessen sei). Ein POLST-Formular (Patientenverfügung) aus seiner Einrichtung gibt an, dass er intravenöse Flüssigkeiten und Medikamente erhalten soll, aber keine Intubation und keine Herzdruckmassage (DNI/DNR - Do Not Intubate / Do Not Resuscitate).
Verlauf in der Notaufnahme
Initiale Beurteilung & Intervention
Ankunft des Patienten aus einem Pflegeheim mit Zeichen eines systemischen inflammatorischen Response-Syndroms (SIRS) und Hypoperfusion.
Initiale Beurteilung & Intervention
Ankunft des Patienten aus einem Pflegeheim mit Zeichen eines systemischen inflammatorischen Response-Syndroms (SIRS) und Hypoperfusion.
Klinische Entscheidungsfindung
Der Patient ist ein älterer Mann mit Fieber, Husten, Tachykardie und Hypotonie. Die Auskultation der Lunge ergibt grobblasige Rasselgeräusche, und die Bildgebung zeigt ein Infiltrat im rechten Mittellappen. Diese Konstellation deutet eindeutig auf eine Sepsis als Folge einer Pneumonie hin. Ein 'Sepsis-Alarm' wird ausgelöst, um die schnelle Einhaltung der Leitlinien (Sepsis-Bündel) sicherzustellen, was die Messung des Laktatwerts, die Abnahme von Blutkulturen vor der Gabe von Breitbandantibiotika und die Verabreichung eines kristalloiden Flüssigkeitsbolus von 30 ml/kg zur Behandlung der Hypotonie erfordert.
Diagnostik & Befunde
- Auskultation der Lunge
- Röntgen-Thorax (zeigt Infiltrat im rechten Mittellappen)
- Zwei Paar Blutkulturen angeordnet
- Laktatwert angeordnet
Befunde:
- Grobblasige Rasselgeräusche (Rhonchi) bei Auskultation
- Infiltrat im rechten Mittellappen
- Fieber von 38,9 °C
- Bewusstseinsveränderung / Verwirrtheit
Maßnahmen
- Überprüfung der Patientenverfügung (DNI/DNR bestätigt)
- Initialer Bolus von 500 ml physiologischer Kochsalzlösung (NaCl 0,9%)
- 30 ml/kg NaCl 0,9% angeordnet
- Ceftriaxon 1 g i.v. angeordnet
- Azithromycin 500 mg i.v. angeordnet
⮑ Verlauf & Reassessment
Der Patient bleibt verwirrt, aber kooperativ. Das Behandlungsprotokoll wird in Erwartung der Laborergebnisse und der Reaktion auf die Volumentherapie eingeleitet.
Zustandsaktualisierung & Besprechung der Therapieziele
Die Familie (Sohn und Tochter) trifft ein und bittet um ein Update zum Zustand ihres Vaters.
Zustandsaktualisierung & Besprechung der Therapieziele
Die Familie (Sohn und Tochter) trifft ein und bittet um ein Update zum Zustand ihres Vaters.
Klinische Entscheidungsfindung
Der Blutdruck des Patienten verbessert sich nach der Volumensubstitution, aber er leidet weiterhin unter einem erheblichen Delir (er ruft willkürliche Wörter und Namen). Da der Patient eine dokumentierte DNI- (Keine Intubation) und DNR-Verfügung (Keine Reanimation) hat, ist es entscheidend, mit den Familienangehörigen (die eine Vorsorgevollmacht für Gesundheitsangelegenheiten haben) klare Therapieziele festzulegen, um sie auf eine mögliche respiratorische Verschlechterung vorzubereiten.
Diagnostik & Befunde
Befunde:
- Verbesserung der Hämodynamik (RR steigt)
- Anhaltende Bewusstseinsveränderung / Delir
Maßnahmen
- Familiengespräch bezüglich Prognose und Patientenverfügung
- Fortgesetzte intravenöse Flüssigkeitstherapie, Antibiotika und Sauerstoffgabe
⮑ Verlauf & Reassessment
Der Patient bleibt delirant und zitiert 'Nowhere Man'. Die Familie zögert, die DNI-Verfügung zu akzeptieren, und bittet um Bedenkzeit, ob sie einen natürlichen Tod zulassen oder im Falle einer Verschlechterung eingreifen soll.
Klinische Verschlechterung
Sauerstoffsättigungsalarme werden ausgelöst und deuten auf eine akute Hypoxie hin.
+1
Klinische Verschlechterung
Sauerstoffsättigungsalarme werden ausgelöst und deuten auf eine akute Hypoxie hin.
Klinische Entscheidungsfindung
Der Patient entsättigt akut und zeigt eine zunehmende Verwirrtheit. Die Differentialdiagnose für diese akute Dekompensation umfasst ein Fortschreiten seiner Pneumonie oder, sehr wahrscheinlich bei diesem älteren Patienten, ein iatrogenes Lungenödem infolge des aggressiven 30ml/kg Flüssigkeitsbolus, der zuvor wegen seiner Sepsis/Hypotonie erforderlich war. Eine Diurese (Flüssigkeitsentzug) ist kontraindiziert, da sein Blutdruck wieder in einen septischen Schock abstürzen würde. Um seine Oxygenierung zu unterstützen, ohne gegen seine schriftliche DNI-Anordnung zu verstoßen, ist eine nicht-invasive Beatmung (NIV/BiPAP) der am besten geeignete Schritt.
Diagnostik & Befunde
- Kontinuierliches Pulsoxymetrie-Monitoring
Befunde:
- Akute Hypoxie
- Zunehmende Verwirrtheit ('Ich weiß nicht mehr, wo ich geparkt habe')
Maßnahmen
- Einleitung einer NIV (BiPAP) mit 15/5 cmH2O
⮑ Verlauf & Reassessment
Der Patient wird an die NIV angeschlossen. Dr. Robby warnt die Familie, dass bei einem Versagen der NIV eine endgültige Entscheidung über eine Intubation (entgegen seiner Patientenverfügung) getroffen werden muss.
Klinische Medien
Kritische Verschlechterung & Ethischer Konflikt
Versagen der maximalen nicht-invasiven Beatmung beim Patienten (BiPAP ausgereizt).
Kritische Verschlechterung & Ethischer Konflikt
Versagen der maximalen nicht-invasiven Beatmung beim Patienten (BiPAP ausgereizt).
Klinische Entscheidungsfindung
Der Patient hat die maximalen Einstellungen der NIV (25/10) erreicht und bleibt hochgradig hypoxisch (SpO2 knapp unter 90%). Medizinisch benötigt er eine sofortige endotracheale Intubation. Ethisch und rechtlich besteht jedoch ein Konflikt: Der Patient hat eine schriftliche DNI-Verfügung, aber die Familie (als Inhaber der Vorsorgevollmacht) fordert aggressiv die Intubation und droht dem Krankenhaus mit rechtlichen Schritten, wenn ihrer stellvertretenden Forderung nicht nachgekommen wird. Da aufgrund des unmittelbar drohenden Atemstillstands keine Zeit für die Konsultation des klinischen Ethikkomitees bleibt, ist Dr. Robby gezwungen, den Forderungen der Bevollmächtigten zur Intubation stattzugeben.
Diagnostik & Befunde
- Beurteilung der Pulsoxymetrie unter maximaler NIV
Befunde:
- NIV-Versagen (Einstellungen 25/10)
- Refraktäre Hypoxie (SpO2 < 90%)
Maßnahmen
- Entschluss zur Durchführung einer endotrachealen Intubation (Missachtung der schriftlichen DNI auf Forderung der Bevollmächtigten)
⮑ Verlauf & Reassessment
Vorbereitungen für eine Notfall-Intubation laufen, da die Familie einen natürlichen Tod nicht zulässt.
Anpassung der Sedierung & Anwendung von Fixierungen
Agitation des Patienten und Versuch der Autoextubation.
Anpassung der Sedierung & Anwendung von Fixierungen
Agitation des Patienten und Versuch der Autoextubation.
Klinische Entscheidungsfindung
Nach der erzwungenen Intubation entgegen seiner DNI-Patientenverfügung in Episode 2 wartet der Patient in der Notaufnahme (Boarding) und leidet unter erheblicher Unruhe und Delir während der maschinellen Beatmung. Er versucht, seinen Endotrachealtubus (ET-Tubus) herauszuziehen. Um eine traumatische, ungeplante Extubation zu verhindern, muss das klinische Team die chemische Sedierung (Propofol-Perfusor) vertiefen und auf physische weiche Fixierungen zurückgreifen.
Diagnostik & Befunde
- Klinische Beobachtung von Agitation und Asynchronie mit dem Beatmungsgerät
Befunde:
- Versuchte Autoextubation
- Agitation/Delir
Maßnahmen
- Anlage bilateraler weicher Handgelenksfixierungen
- Erhöhung der kontinuierlichen Propofol i.v. Perfusion
⮑ Verlauf & Reassessment
Patient ist physisch fixiert; Sedierung vertieft, um das entsprechende RASS-Ziel (Richmond Agitation-Sedation Scale) zu erreichen und die Sicherheit des ET-Tubus beim Warten in der Notaufnahme zu gewährleisten.
Hämodynamischer Kollaps & Therapieziele
Der Patient entwickelt einen Blutdruckabfall und eine zunehmende Hypoxie, während er am Beatmungsgerät agitiert ist. Die Familie ist durch sein Leiden stark beunruhigt.
+2
Hämodynamischer Kollaps & Therapieziele
Der Patient entwickelt einen Blutdruckabfall und eine zunehmende Hypoxie, während er am Beatmungsgerät agitiert ist. Die Familie ist durch sein Leiden stark beunruhigt.
Klinische Entscheidungsfindung
Der Patient entwickelt einen septischen Schock. Dr. Robby erkennt korrekterweise, dass eine Standard-Volumentherapie aufgrund seines bestehenden iatrogenen Lungenödems absolut kontraindiziert ist (Flüssigkeiten würden 'nur seine Lungen weiter füllen'). Der nächste indizierte Schritt bei einem volumenrefraktären Schock ist die Einleitung eines Vasopressors (Noradrenalin/Arterenol) über einen zentralen Venenkatheter (ZVK). Dr. Robby setzt diesen medizinisch indizierten Schritt jedoch in den ethischen Kontext der terminalen Prognose des Patienten und erklärt der Familie, dass eine Eskalation zu ZVK und Vasopressoren wahrscheinlich zu ischämischen Organschäden führen und das Leiden ohne bedeutsamen klinischen Nutzen verlängern wird.
Diagnostik & Befunde
- Kontinuierliches hämodynamisches Monitoring
- Beurteilung der Beatmung (100% FiO2)
Befunde:
- Refraktäre Hypotonie
- Refraktäre Hypoxie trotz 100% O2
- Agitation/Delir
Maßnahmen
- Beratung der Familie über die Risiken und Nutzen eines zentralen Venenkatheters (ZVK) und Noradrenalin
- Empfehlung, jede weitere invasive Eskalation zu stoppen
⮑ Verlauf & Reassessment
Die Familie beginnt die Sinnlosigkeit aggressiver Maßnahmen zu erkennen, da sich der Zustand des Patienten unter Beatmung weiter verschlechtert und er in den Schock abgleitet.
Klinische Medien
Palliativmedizin & Terminale Extubation
Die Familie muss sich mit der Realität des terminalen Zustands und des aktiven Leidens ihres Vaters am Beatmungsgerät auseinandersetzen.
Palliativmedizin & Terminale Extubation
Die Familie muss sich mit der Realität des terminalen Zustands und des aktiven Leidens ihres Vaters am Beatmungsgerät auseinandersetzen.
Klinische Entscheidungsfindung
Da die maschinelle Beatmung fehlschlägt und der Patient einen refraktären Schock entwickelt, stellt die Fortsetzung einer aggressiven Behandlung eine explizite Verletzung seiner ursprünglichen DNI-/DNR-Wünsche dar und verlängert aktiv den Sterbeprozess. Dr. Robby schlägt eine 'kompassionierte Extubation' (palliative Extubation) vor. Durch die Entfernung des Endotrachealtubus und das Ausschleichen der Sedierung kann der Patient kurzzeitig das Bewusstsein wiedererlangen, um mit seiner Familie zu interagieren, während ergänzender Sauerstoff sicherstellt, dass er friedlich ohne das Unbehagen des Tubus versterben kann.
Diagnostik & Befunde
Befunde:
- Irreversibles Multiorganversagen
- Akzeptanz der terminalen Prognose durch die Familie
Maßnahmen
- Diskussion über reine Palliativversorgung (Comfort Measures Only - CMO) initiiert
- Endgültige Entscheidung zur Durchführung der palliativen Extubation
⮑ Verlauf & Reassessment
Die Familie stimmt dem humanen, palliativen Ansatz zu, wodurch der ethische Konflikt der vorherigen Episode gelöst wird und der Komfort sowie ein friedliches Ableben des Patienten in den Vordergrund gestellt werden.
Palliative Extubation & Psychosoziale Unterstützung
Ausführung des vereinbarten Plans zur kompassionierten Extubation.
+1
Palliative Extubation & Psychosoziale Unterstützung
Ausführung des vereinbarten Plans zur kompassionierten Extubation.
Klinische Entscheidungsfindung
Vor der Extubation ist es von entscheidender Bedeutung, zu prämedizieren, um drohende Symptome zu behandeln: sublinguales Glycopyrrolat, um Sekrete auszutrocknen und das beunruhigende 'terminale Röcheln' zu verhindern, sowie Morphin zur Behandlung von Schmerzen und Lufthunger. Robby wendet außerdem 'Ho'oponopono' an, ein hawaiianisches Vergebungsritual (Sätze wie 'Ich liebe dich, Danke, Ich vergebe dir, Bitte vergib mir'), um den trauernden Kindern strukturierte psychologische Unterstützung zu bieten.
Diagnostik & Befunde
Befunde:
- Patient sediert und bereit zur Extubation
Maßnahmen
- Endotrachealtubus entfernt
- Oropharynx abgesaugt
- Sublinguale Glycopyrrolat-Tropfen verabreicht
- Morphin nach Bedarf (p.r.n.) verabreicht
- Nasensonde für Sauerstoff aus Komfortgründen angelegt
- Psychosoziale Familienberatung (Ho'oponopono)
⮑ Verlauf & Reassessment
Der Patient wird erfolgreich extubiert. Er zeigt anfänglich eine erschwerte Atmung, kann sich aber mit geschlossenen Augen ausruhen. Die Familie bleibt am Bett.
Klinische Medien
Management terminaler Sekrete
Patient entwickelt eine hörbare, rasselnde Atmung ('terminales Röcheln') aufgrund der Ansammlung oropharyngealer Sekrete.
+1
Management terminaler Sekrete
Patient entwickelt eine hörbare, rasselnde Atmung ('terminales Röcheln') aufgrund der Ansammlung oropharyngealer Sekrete.
Klinische Entscheidungsfindung
Der Patient kämpft damit, seine eigenen oralen Sekrete zu bewältigen, was zu einem 'terminalen Röcheln' führt. Obwohl dies für den Patienten normalerweise nicht schmerzhaft ist, ist es für die Familie sehr beunruhigend zu hören. Da die Glycopyrrolat-Tropfen unzureichend waren, eskaliert Dr. Robby die anticholinerge Therapie durch das Anbringen eines Scopolamin-Pflasters hinter dem Ohr. Dies bietet eine kontinuierliche, lang wirkende Sekretkontrolle über 24 Stunden. Er verabreicht außerdem weitere 2 mg Morphin als i.v. Bolus, um sicherzustellen, dass der Patient völlig frei von Lufthunger bleibt.
Diagnostik & Befunde
- Klinische Beurteilung der Atemanstrengung und der Atemgeräusche
Befunde:
- Sekretansammlung im hinteren Rachenbereich
- Hörbare rasselnde Atmung
Maßnahmen
- Oropharyngeales Absaugen
- Scopolamin-Pflaster postaurikulär angebracht
- Morphin 2 mg i.v. verabreicht
⮑ Verlauf & Reassessment
Die Sekrete werden vorübergehend durch Absaugen entfernt. Der Patient wird schmerzfrei und komfortabel gehalten, während der Sohn die Ho'oponopono-Sätze anwendet, um seine Trauer zu verarbeiten und sich zu verabschieden.
Klinische Medien
Lebensende & Feststellung des Todes
Dr. Robby wird zurück ins Zimmer gerufen, da der Patient in die letzte Phase des Sterbeprozesses eintritt.
Lebensende & Feststellung des Todes
Dr. Robby wird zurück ins Zimmer gerufen, da der Patient in die letzte Phase des Sterbeprozesses eintritt.
Klinische Entscheidungsfindung
Der Patient zeigt Schnappatmung (agonale Atmung), einen Hirnstammreflex, der auf einen unmittelbar bevorstehenden Herz-Kreislauf-Stillstand hinweist. Medizinisch gesehen gibt es keine weiteren Interventionen mehr durchzuführen. Die Rolle des Arztes besteht hier darin, der Familie den klinischen Kontext zu erklären ('das nennt man agonale Atmung, es geht dem Ende zu'), damit sie durch das anormale Atemmuster nicht verängstigt werden, und während der Patient verstirbt, als ruhige, unterstützende Präsenz zu agieren.
Diagnostik & Befunde
- Beobachtung des Atemmusters
Befunde:
- Schnappatmung (Agonale Atmung)
- Aussetzen von Atmung und Puls
Maßnahmen
- Stummschalten der Monitore (bereits früher erfolgt, um Distress zu minimieren)
- Unterstützung der Familie und Wertschätzung ihrer Anwesenheit
⮑ Verlauf & Reassessment
Der Patient macht seinen letzten Atemzug und verstirbt friedlich im Beisein seiner Kinder.
Diagnosen & Disposition
Diagnosen im Verlauf
- [S01E01]Pneumonie des rechten Mittellappens
- [S01E01]Sepsis
- [S01E02]Lungenödem (Sekundär nach Volumentherapie)
- [S01E02]Akute hypoxämische respiratorische Insuffizienz
- [S01E03]Beatmungsassoziiertes Agitations-Syndrom / Delir
- [S01E03]Septischer Schock (Volumenrefraktäre Hypotonie)
- [S01E03]Terminale Extubation / Ausschließliche Palliativversorgung (Comfort Measures Only)
- [S01E04]Verstorben (Friedlich verstorben nach palliativer Extubation)
Aktuelle Disposition
Verstorben. Der Patient verstarb friedlich im Krankenhaus im Anschluss an eine kompassionierte, palliative Extubation.
Fallanalyse
Episodenkontext
Der Fall zeigt den morgendlichen Ansturm in der Notaufnahme von älteren Patienten, die aus Pflegeheimen und Einrichtungen des betreuten Wohnens eintreffen. Er hebt die systematische Vorgehensweise bei der Behandlung schwerer Infektionen ('Sepsis-Alarm') hervor und beleuchtet den bürokratischen Druck, dem Krankenhäuser in Bezug auf Audits zu Leistungskennzahlen des Sepsis-Bündels ausgesetzt sind. In Episode 2 entwickelt sich der Fall zu einem tiefgreifenden medizinethischen Handlungsstrang, der das qualvolle Dilemma aufzeigt, wenn Familienmitglieder mit Vorsorgevollmacht in Konflikt mit den ausdrücklich schriftlich verfassten Patientenverfügungen des Patienten (DNI/DNR) geraten. In Episode 3 verschärft sich die ethische Tragödie, als Mr. Spencer in der Notaufnahme maschinell beatmet, agitiert und aktiv versuchend, seinen Endotrachealtubus zu entfernen, gezeigt wird. In Episode 4 findet der Handlungsbogen einen wunderbaren Abschluss mit einer Meisterleistung in der Palliativmedizin. Der Patient wird in ein privates Zimmer verlegt, eine terminale Extubation wird durchgeführt, und Dr. Robby nutzt das hawaiianische Ritual 'Ho'oponopono', um die Familie durch ihre antizipatorische Trauer zu führen, was dem Patienten ein würdevolles Sterben ermöglicht.
Oberärztliche Beurteilung
Medizinische Genauigkeit
Die Darstellung des 'Sepsis-Alarm'-Protokolls ist hochgradig exakt nach modernen Standards der Notfallmedizin. Die Entnahme von Blutkulturen vor der Gabe von Antibiotika, die Bestimmung des Laktatwerts, die Verordnung von 30 ml/kg kristalloidem Bolus bei Hypotonie und der Einsatz von Ceftriaxon plus Azithromycin zur Abdeckung einer ambulant erworbenen oder gesundheitswesen-assoziierten Pneumonie sind allesamt lehrbuchmäßige, standardkonforme Schritte im SEP-1-Bündel. In Episode 2 ist die Entstehung eines Lungenödems nach aggressiver Volumentherapie (30 ml/kg) bei Sepsis bei einem älteren Patienten eine sehr häufige und realistische Komplikation. Die Ereignisse in Episode 3 fangen den Übergang von einer aussichtslosen aggressiven Behandlung zur Palliation perfekt ein. In Episode 4 ist die dargestellte Palliativversorgung außergewöhnlich realistisch und lobenswert. Die Verwendung von sublingualem Glycopyrrolat und einem Scopolamin-Pflaster zur Behandlung terminaler Sekrete (das 'terminale Röcheln') entspricht der Standardpraxis. Die Gabe von Morphin zur Behandlung von Lufthunger, das Abschalten der Monitoralarme zur Vermeidung von Stress bei der Familie und die Erklärung der 'agonalen Atmung' (Schnappatmung) für die trauernden Kinder sind allesamt Kennzeichen eines exzellenten, mitfühlenden Arztes, der End-of-Life-Care durchführt.
Komplikationen & Fehler
- Iatrogenes Lungenödem: Die Lungen des Patienten füllten sich mit Flüssigkeit als direkte Komplikation der aggressiven Volumentherapie, die für seine initiale Sepsis-Präsentation erforderlich war.
Klinische Pearls
Überprüfen Sie bei Patienten, die aus Pflegeheimen oder betreutem Wohnen eintreffen, stets frühzeitig die Patientenverfügung / POLST-Formulare, bevor Sie invasive, lebenserhaltende Maßnahmen einleiten.
Das 3-Stunden-Sepsis-Bündel erfordert die Messung des Laktats, Blutkulturen vor Antibiotikagabe, Breitbandantibiotika und einen Kristalloid-Bolus von 30 ml/kg bei Hypotonie oder einem Laktatwert >= 4 mmol/l.
Ältere Patienten mit Pneumonie weisen oft atypische Symptome auf, wie z. B. eine Bewusstseinsveränderung oder Lethargie, die dominanter sein können als die klassischen Atemwegssymptome wie Husten.
Eine aggressive Volumentherapie bei älteren Sepsis-Patienten birgt ein hohes Risiko für ein iatrogenes Lungenödem, was eine sorgfältige Abwägung zwischen Hämodynamik und respiratorischem Status erfordert.
Ein Inhaber einer Vorsorgevollmacht für Gesundheitsangelegenheiten kann manchmal eine schriftliche Patientenverfügung rechtlich aufheben, wenn er behauptet, dass dies im Sinne des Patienten gewesen wäre, was zu erheblichen ethischen Konflikten für das Notfallpersonal führt.
Patienten mit vorbestehender Demenz oder Delir haben ein extrem hohes Risiko für Agitation bei maschineller Beatmung. Eine adäquate Sedierung (z.B. Propofol, Dexmedetomidin) und die Anwendung von weichen physischen Fixierungen sind oft notwendig, um eine traumatische Autoextubation zu verhindern.
Bei einem volumenrefraktären Schock oder bei einem Schock, bei dem eine Volumengabe kontraindiziert ist (z.B. Lungenödem), ist die Therapie der nächsten Wahl der Einsatz von Vasopressoren (wie Noradrenalin), die über einen zentralen Venenkatheter (ZVK) verabreicht werden.
Die palliative oder 'kompassionierte' Extubation umfasst das Entfernen des Endotrachealtubus, das Management belastender Symptome (wie Lufthunger) mit Opioiden oder zusätzlichem Sauerstoff und gelegentlich die Reduzierung der Sedierung, um dem Patienten eine letzte sinnvolle Interaktion mit der Familie vor dem Versterben zu ermöglichen.
Terminale Sekrete, auch als 'terminales Röcheln' bekannt, treten auf, wenn ein sterbender Patient seine oropharyngealen Sekrete nicht mehr abhusten kann. Es kann mit Anticholinergika wie sublingualen Glycopyrrolat-Tropfen oder einem transdermalen Scopolamin-Pflaster behandelt werden.
Das Deaktivieren von Herz- und Pulsoxymetrie-Alarmen während des aktiven Sterbeprozesses ist ein wichtiger Schritt, um die Angst der Familie zu verringern.
