História da Doença Atual (HDA)
Mulher de 54 anos trazida ao pronto-socorro (PS) pelo filho de 18 anos, David. A paciente foi encontrada no chão do banheiro e apresenta vômitos incoercíveis desde a noite anterior. Nega problemas gástricos prévios, introdução de novos medicamentos ou viagens recentes. O marido faleceu há alguns anos de COVID-19.
Evolução no Pronto-Socorro
Avaliação Inicial
Chegada da paciente apresentando êmese contínua e severa.
Avaliação Inicial
Chegada da paciente apresentando êmese contínua e severa.
Raciocínio Clínico
A prioridade inicial é cessar os vômitos e avaliar possíveis causas infecciosas, obstrutivas ou toxicológicas, enquanto se solicita exames laboratoriais básicos para avaliar a volemia e o estado eletrolítico.
Exames e Achados
- Painel Metabólico Básico (Bioquímica com Eletrólitos)
Achados:
- Sem antecedentes abdominais prévios
- Sem viagens recentes
Condutas
- Ondansetrona (Zofran/Vonau) x 4 doses
⮑ Desfecho e Reavaliação
Os vômitos persistem apesar da administração de múltiplas doses de antieméticos.
Revisão de Exames Laboratoriais e Tratamento
Os resultados dos exames laboratoriais evidenciam distúrbio eletrolítico.
Revisão de Exames Laboratoriais e Tratamento
Os resultados dos exames laboratoriais evidenciam distúrbio eletrolítico.
Raciocínio Clínico
A hipocalemia é um resultado direto da perda profunda de líquidos e ácido gástrico, levando à perda renal de potássio como mecanismo compensatório da alcalose metabólica. É imperativo repor o potássio de forma agressiva para prevenir arritmias cardíacas.
Exames e Achados
- Revisão de Exames Laboratoriais
Achados:
- Potássio 3,1 mEq/L
Condutas
- Cloreto de Potássio 10 mEq IV
- Cloreto de Potássio 20 mEq VO
⮑ Desfecho e Reavaliação
Reposição de potássio iniciada; a paciente continua apresentando sinais de angústia.
Intervenção Comportamental e Descoberta
A Dra. McKay relata um 'pressentimento estranho' em relação à dinâmica mãe-filho, suspeitando de abuso ou envenenamento.
Intervenção Comportamental e Descoberta
A Dra. McKay relata um 'pressentimento estranho' em relação à dinâmica mãe-filho, suspeitando de abuso ou envenenamento.
Raciocínio Clínico
Quando há suspeita de abuso, coerção ou motivos ocultos, o padrão de atendimento exige separar o paciente do familiar acompanhante de forma segura. Sugerir um exame íntimo (exame pélvico) fornece uma justificativa médica inquestionável para fazer o acompanhante esvaziar a sala.
Exames e Achados
Achados:
- A paciente confessa intoxicação voluntária com xarope de Ipeca.
- A paciente revela que induziu os vômitos para forçar o filho a ir ao PS, pois encontrou uma 'lista da morte' (lista de alvos para homicídio).
Condutas
- Solicitação de um falso exame pélvico para obrigar o filho a sair da sala.
⮑ Desfecho e Reavaliação
A paciente sente-se aliviada por poder conversar em particular, mas apresenta um alto grau de ansiedade com o estado psiquiátrico do filho.
Alta Médica (Clearance) e Encaminhamento Psiquiátrico
A desidratação e os distúrbios eletrolíticos da paciente foram resolvidos; avaliação da prontidão para alta do PS.
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Alta Médica (Clearance) e Encaminhamento Psiquiátrico
A desidratação e os distúrbios eletrolíticos da paciente foram resolvidos; avaliação da prontidão para alta do PS.
Raciocínio Clínico
A estabilização médica após a intoxicação intencional por Ipeca está concluída. No entanto, o motivo subjacente da sua autointoxicação exige uma avaliação da equipe de Saúde Mental (Psiquiatria). Uma alta segura requer a garantia de que a paciente não representa um risco contínuo de dano a si mesma e a provisão de apoio psicossocial profissional.
Exames e Achados
- Rastreio psicossocial
Achados:
- A paciente admite sentir uma tristeza profunda e contínua desde a morte de seu marido.
- A paciente tem contado apenas com o apoio de amigos/familiares e carece de acompanhamento psicológico profissional.
- O filho (David) evadiu-se e continua desaparecido.
Condutas
- A paciente foi fortemente desaconselhada contra qualquer uso futuro de Ipeca.
- Solicitada uma interconsulta de urgência com a Saúde Mental para avaliação psicológica (agendada para as 13h30).
⮑ Desfecho e Reavaliação
A paciente concordou em aguardar mais uma hora no PS para conversar com o psicólogo.
Imagens Clínicas
Diagnósticos e Destino
Evolução Diagnóstica
- [S01E01]Vômitos incoercíveis, etiologia não especificada
- [S01E01]Hipocalemia secundária a perdas gastrointestinais
- [S01E01]Intoxicação por Ipeca (Autoinduzida)
- [S01E06]Luto Complicado / Sofrimento Psicossocial
Destino Atual
Alta médica (clearance clínico) concedida para a intoxicação por Ipeca e desidratação. Mantida em observação no PS aguardando uma interconsulta às 13h30 com um psicólogo da equipe de Saúde Mental.
Análise do Casebook
Contexto do Episódio
Theresa intoxicou-se intencionalmente com Ipeca para contornar a polícia e forçar seu filho de 18 anos, David, a ir a um ambiente de saúde. Ela havia descoberto uma lista com os nomes das garotas que ele planejava matar, mas, como uma mãe em sofrimento, ela queria que ele recebesse ajuda psiquiátrica em vez de uma intervenção policial imediata. No episódio S01E06, David continua desaparecido e o hospital notificou as autoridades policiais. Agora que Theresa está clinicamente estável, a equipe se concentra em abordar seu luto profundo e não resolvido pela morte do marido, organizando uma interconsulta psicológica para oferecer-lhe apoio.
Avaliação do Médico Assistente
Precisão Médica
O uso de um 'falso' exame íntimo (como um exame pélvico) para retirar os familiares de um box é uma tática altamente precisa e frequentemente utilizada na Medicina de Emergência para investigar violência doméstica, abusos ou crises sociais ocultas. O tratamento médico da hipocalemia com reposição de potássio intravenosa e oral também segue rigorosamente os protocolos. O xarope de Ipeca é hoje amplamente considerado obsoleto e não é mais recomendado para uso doméstico, mas é plausível que uma casa mais antiga ainda guarde um frasco. O fluxo de trabalho que consiste em tratar a consequência médica (desidratação/hipocalemia) e, em seguida, manter o paciente internado até obter o 'clearance' da Psiquiatria é uma representação perfeita dos protocolos psiquiátricos padronizados nos Serviços de Emergência.
Pérolas Clínicas
Ao avaliar quadros de vômitos incoercíveis, sempre solicite um ECG e um Painel Metabólico Básico (com eletrólitos). A hipocalemia decorrente de êmese severa é causada pela perda renal de potássio, uma vez que os rins tentam compensar a alcalose metabólica.
Se houver suspeita de coerção, abuso ou um motivo oculto, use a criatividade para separar o paciente de seus acompanhantes. Oferecer um 'exame físico íntimo' ou levar o paciente sozinho para o setor de radiologia são manobras padrão.
Uma ameaça de violência específica e verossímil contra indivíduos nomeados aciona o 'Dever de Alertar' (Doutrina/Regra de Tarasoff). As autoridades policiais e a segurança do hospital devem ser acionadas imediatamente para evitar que o indivíduo evada.
A liberação médica (clearance clínico) é apenas o primeiro passo no tratamento de ingestões intencionais. Mesmo que a ingestão tenha sido um ato altruísta ou de manipulação (ex.: para forçar o filho a ir ao hospital), o ato de autolesão combinado com estressores psicossociais profundos exige uma avaliação psiquiátrica completa antes que seja possível conceder uma alta segura.
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