História da Doença Atual (HDA)
Paciente do sexo feminino, 54 anos, trazida ao Pronto-Socorro (PS) pelo filho de 18 anos, David. Foi encontrada no chão do banheiro e apresenta vômitos incoercíveis desde a noite anterior. Nega comorbidades gastrointestinais prévias, introdução de novas medicações ou viagens recentes. O marido faleceu há alguns anos de COVID-19.
Evolução no Pronto-Socorro
Avaliação Inicial
Admissão da paciente com êmese contínua e severa.
Avaliação Inicial
Admissão da paciente com êmese contínua e severa.
Raciocínio Clínico
A prioridade inicial é cessar os vômitos e investigar potenciais causas infecciosas, obstrutivas ou toxicológicas, além de solicitar exames laboratoriais básicos para avaliar o estado volêmico e eletrolítico.
Exames e Achados
- Painel Metabólico Básico (Eletrólitos, Ureia e Creatinina)
Achados:
- Sem antecedentes de patologia abdominal
- Sem viagens recentes
Condutas
- Ondansetrona (Zofran) x 4 doses
⮑ Desfecho e Reavaliação
Os vômitos persistem a despeito de múltiplas doses de antieméticos.
Avaliação de Exames e Conduta
Resultados laboratoriais evidenciam distúrbio eletrolítico.
Avaliação de Exames e Conduta
Resultados laboratoriais evidenciam distúrbio eletrolítico.
Raciocínio Clínico
A hipocalemia é resultado direto da perda acentuada de fluidos e ácido gástrico, levando à perda renal de potássio (alcalose metabólica). É imperativa a reposição agressiva de potássio para prevenir arritmias cardíacas letais.
Exames e Achados
- Revisão Laboratorial
Achados:
- Potássio 3,1 mEq/L
Condutas
- Cloreto de Potássio 10 mEq IV
- Cloreto de Potássio 20 mEq VO
⮑ Desfecho e Reavaliação
Iniciada a reposição de potássio; paciente continua a apresentar fácies de sofrimento e angústia.
Intervenção Comportamental e Descoberta Diagnóstica
Dr. McKay relata uma 'impressão suspeita' em relação à dinâmica entre mãe e filho, levantando a hipótese de maus-tratos ou envenenamento.
Intervenção Comportamental e Descoberta Diagnóstica
Dr. McKay relata uma 'impressão suspeita' em relação à dinâmica entre mãe e filho, levantando a hipótese de maus-tratos ou envenenamento.
Raciocínio Clínico
Diante da suspeita de abuso, coerção ou intenções ocultas, a conduta padrão exige a separação segura da paciente de seu acompanhante. Sugerir um exame íntimo (exame pélvico) fornece uma justificativa médica inquestionável para solicitar a saída do familiar do leito.
Exames e Achados
Achados:
- A paciente confessa intoxicação exógena intencional por xarope de ipeca.
- A paciente revela que induziu o quadro emético para forçar a vinda do filho ao PS, pois encontrou uma 'lista de alvos' (plano de homicídio).
Condutas
- Solicitação simulada de exame pélvico para afastar o filho do recinto.
⮑ Desfecho e Reavaliação
A paciente demonstra alívio ao falar em particular, mas apresenta ansiedade exacerbada em relação ao estado psiquiátrico do filho.
Diagnósticos e Destino
Evolução Diagnóstica
- [Avaliação Inicial]Vômitos incoercíveis, etiologia a esclarecer
- [Avaliação de Exames e Conduta]Hipocalemia secundária a perdas gastrointestinais
- [Intervenção Comportamental e Descoberta Diagnóstica]Intoxicação por xarope de ipeca (Autoinduzida)
Destino Atual
Paciente encontra-se clinicamente estável no PS, em fluidoterapia IV e reposição de potássio. Situação de emergência psiquiátrica e policial acionada, visto que o filho com ideação homicida evadiu-se do hospital.
Análise do Casebook
Contexto do Episódio
Theresa cometeu intoxicação voluntária com xarope de ipeca para contornar o acionamento da polícia e forçar a inserção de seu filho de 18 anos, David, em um ambiente de saúde. Ela encontrou uma lista de garotas que ele planejava matar, mas, como uma mãe angustiada, preferiu que ele recebesse suporte psiquiátrico em vez de uma intervenção policial imediata.
Avaliação do Médico Assistente
Precisão Médica
O uso de um exame íntimo 'simulado' (como um exame pélvico) para retirar familiares do recinto é uma tática altamente precisa e frequentemente utilizada na Medicina de Emergência para rastrear violência doméstica, abusos ou crises sociais ocultas. O tratamento médico da hipocalemia com reposição de potássio IV e VO também segue protocolos precisos. O xarope de ipeca está, em grande parte, obsoleto e não é mais recomendado para uso doméstico, mas é plausível que uma residência com moradores mais velhos ainda possua um frasco.
Pérolas Clínicas
Na avaliação de vômitos incoercíveis, sempre solicite um ECG e um Painel Metabólico Básico (íons e função renal). A hipocalemia decorrente de êmese severa é causada pela perda renal de potássio, decorrente da tentativa dos rins de compensar a alcalose metabólica.
Em casos de suspeita de coerção, abuso ou de uma agenda oculta, adote medidas criativas para separar o paciente de seus acompanhantes. A oferta de um 'exame físico íntimo' ou o transporte do paciente à radiologia sem o acompanhante são manobras consagradas na prática médica.
Uma ameaça de violência específica e crível contra indivíduos nomeados aciona o 'Dever de Alertar' (Jurisprudência de Tarasoff / Quebra de Sigilo por Justa Causa). As autoridades de segurança pública e a equipe de segurança do hospital devem ser acionadas imediatamente para evitar a evasão do indivíduo.
