Histoire de la maladie actuelle
Patient de 17 ans de sexe masculin se présentant 10 jours après une amygdalectomie (réalisée à St. Michael's pour des angines à streptocoque à répétition) avec un épisode de crachats de sang (l'équivalent de « quelques gorgées ») ayant débuté environ une heure avant son arrivée. Le patient nie tout autre antécédent médical, ne prend aucun traitement, et nie spécifiquement toute prise d'aspirine ou d'AINS. L'auscultation pulmonaire est normale bilatéralement, sans stridor. Pas de douleur abdominale ni de nausées à l'admission. Les parents sont actuellement en voyage en dehors de la ville.
Parcours aux urgences
Triage et évaluation initiale
Arrivée du patient avec pseudo-hémoptysie post-opératoire.
+1
Triage et évaluation initiale
Arrivée du patient avec pseudo-hémoptysie post-opératoire.
Raisonnement clinique
L'hémorragie post-amygdalectomie (HPA) peut être divisée en primaire (< 24 heures) et secondaire (> 24 heures, typiquement 5 à 10 jours en post-opératoire lors de la chute de l'escarre). Même un saignement mineur (saignement sentinelle) n écessite une évaluation agressive car il peut évoluer rapidement vers une hémorragie cataclysmique. L'objectif immédiat est de stabiliser le caillot, de corriger toute coagulopathie et d'obtenir l'avis de chirurgie spécialisée (ORL) au lit du patient.
Examens & résultats
- NFS (Numération Formule Sanguine)
- Ionogramme sanguin
- Bilan d'hémostase (TP, TCA)
- Groupage sanguin et RAI
Résultats:
- Aucun saignement actif visualisé
- Caillot fibrineux (escarre blanche/brun foncé) noté dans les loges amygdaliennes
Interventions
- Acide tranexamique (Exacyl) en nébulisation
⮑ Évolution & réévaluation
Le saignement a temporairement cessé ; le caillot fibrineux est stable. Il est demandé au patient de prendre de grandes et lentes inspirations avec le nébuliseur. Whitaker reste auprès de lui pour assurer la surveillance et contacter le service de chirurgie maxillo-faciale/ORL.
Médias cliniques
Dégradation clinique et Hémorragie massive
Hémorragie buccale soudaine et massive suite au détachement du caillot.
+1
Dégradation clinique et Hémorragie massive
Hémorragie buccale soudaine et massive suite au détachement du caillot.
Raisonnement clinique
Le saignement sentinelle a évolué en une hémorragie secondaire massive. Le patient présente un risque immédiat d'exsanguination et d'asphyxie due à l'accumulation de sang dans les voies aériennes. Une Intubation en Séquence Rapide (ISR) est nécessaire pour protéger l'accès aux voies aériennes, en utilisant la kétamine comme agent d'induction hémodynamiquement stable. La compression directe avec une pince porte-tampon est une mesure de sauvetage temporaire pour endiguer l'hémorragie tout en préparant la prise de contrôle des voies aériennes et la réanimation volémique.
Examens & résultats
Résultats:
- Saignement buccal actif abondant
- Tachycardie (120 bpm)
- Hypoxémie (SpO2 90 %)
Interventions
- Aspiration rigide de type Yankauer
- Compression mécanique directe de la loge amygdalienne à l'aide d'une pince porte-tampon
- Demande de 2 unités de sang total (ou CGR non croisés)
- Pose d'une deuxième voie veineuse périphérique de gros calibre
- Oxygénothérapie à haut débit (Optiflow/Lunettes nasales)
- Kétamine 100 mg IV pour l'induction
⮑ Évolution & réévaluation
Le patient s'étouffe avec son propre sang, est tachycarde et hypoxique. L'anesthésie fait effet, plongeant l'équipe dans un scénario de voies aériennes extrêmement difficiles.
Médias cliniques
Échec de contrôle des voies aériennes / Préparation situation CICO
Incapacité d'intuber en raison du saignement massif masquant l'orifice glottique.
Échec de contrôle des voies aériennes / Préparation situation CICO
Incapacité d'intuber en raison du saignement massif masquant l'orifice glottique.
Raisonnement clinique
Ceci est un scénario classique « Intubation impossible, Oxygénation impossible » (CICO) secondaire à une inondation massive des voies aériennes (Soiled Airway). L'aspiration est insuffisante pour dégager le champ visuel. Une tentative d'intubation à l'aveugle avec une bougie d'Eschmann cherchant à ressentir les anneaux trachéaux est une technique de sauvetage à très faible probabilité de succès. Le Dr Yolanda Garcia identifie le besoin imminent d'un abord chirurgical définitif (cricothyroïdotomie) pour prévenir l'arrêt cardiaque anoxique.
Examens & résultats
- Vidéolaryngoscopie au GlideScope (visualisation impossible à cause de l'inondation de sang)
Résultats:
- Grade 4 de Cormack-Lehane (champ visuel complétement obstrué par le sang)
- Désaturation en oxygène progressive
Interventions
- Tentative d'intubation à l'aveugle via mandrin béquillé de type Bougie (Échec)
- Ouverture du plateau de cricothyroïdotomie et antisepsie de la région cervicale antérieure
⮑ Évolution & réévaluation
La SpO2 continue de chuter à 87 %. Le patient est en situation de mise en jeu du pronostic vital immédiat. Robby prépare le bistouri pour créer une voie aérienne chirurgicale de sauvetage.
Intubation rétrograde
Nécessité imminente de cricothyroïdotomie face à une hypoxémie réfractaire et profonde.
+1
Intubation rétrograde
Nécessité imminente de cricothyroïdotomie face à une hypoxémie réfractaire et profonde.
Raisonnement clinique
Avant de procéder à l'incision au scalpel pour créer une voie aérienne chirurgicale, le Dr Robby tente une intubation rétrograde. Cela consiste à introduire une aiguille et un fil-guide à travers la membrane cricothyroïdienne, en orientant le biseau en direction céphalique (vers le haut), à récupérer le fil dans la cavité buccale, puis à faire glisser (railroading) la sonde d'intubation endotrachéale sur le fil-guide jusque dans la trachée. Cette méthode permet d'éviter la morbidité et les risques d'une cricothyroïdotomie complète tout en contournant le carrefour oropharyngé dont la visibilité est masquée.
Examens & résultats
Résultats:
- Fil-guide récupéré dans la cavité buccale avec succès
- Sonde descendue et sécurisée à 25 cm aux arcades dentaires
Interventions
- Ventilation manuelle au ballon insufflateur (BAVU) temporaire
- Intubation rétrograde
- Gonflage du ballonnet de la sonde d'intubation
- Confirmation par EtCO2 (capnométrie virant au jaune)
⮑ Évolution & réévaluation
Sécurisation réussie des voies aériennes. Présence d'un murmure vésiculaire ausculté bilatéralement. La SpO2 remonte rapidement à 90 %, puis 92 %. L'état du patient est stabilisé.
Médias cliniques
Prise en charge définitive et Transfert
Voies aériennes sécurisées, le patient nécessite un geste d'hémostase chirurgicale définitif.
Prise en charge définitive et Transfert
Voies aériennes sécurisées, le patient nécessite un geste d'hémostase chirurgicale définitif.
Raisonnement clinique
Les voies aériennes étant sécurisées et l'hémorragie endiguée provisoirement par l'application d'une compression directe au tampon monté, le patient doit être maintenu sous sédation profonde pour empêcher une extubation accidentelle ou le délogement du caillot sanguin. Le patient est désormais prêt pour un transfert médicalisé d'urgence au bloc opératoire pour ligature des vaisseaux sanguins et/ou électrocoagulation par le chirurgien ORL.
Examens & résultats
Résultats:
- Saignement stabilisé par la compression locale directe
- Patient suffisamment stable hémodynamiquement pour le transfert
Interventions
- Mise en route d'une perfusion continue de Propofol
- Mise en route d'une perfusion continue de Fentanyl
- Maintien de la pression hémostatique directe avec un nouveau tampon monté
- Transfert au Bloc Opératoire
⮑ Évolution & réévaluation
Le patient reste stable sur le plan hémodynamique et ventilatoire après l'intubation et les relais sont passés avec succès à l'équipe chirurgicale d'ORL.
Diagnostics & orientation
Diagnostics évolutifs
- [S01E05]Hémorragie secondaire post-amygdalectomie (Saignement sentinelle)
- [S01E05]Hémorragie massive des voies aériennes supérieures / Choc hémorragique
- [S01E05]Échec de contrôle des voies aériennes (Situation CICO : Intubation impossible, Oxygénation impossible)
Orientation actuelle
Admis au bloc opératoire et confié aux soins du service de chirurgie cervico-faciale (ORL) pour hémostase définitive.
Analyse du casebook
Contexte de l'épisode
Le cas de Travis est une urgence absolue et riche en adrénaline qui met en évidence la grande imprévisibilité de complications post-opératoires semblant banales au premier abord. Ce cas introduit une tension dramatique palpable, obligeant Whitaker à faire face à une crise fulgurante, tout en donnant au Dr Robby l'opportunité de démontrer son excellente maîtrise des abords des voies aériennes pour sauver in extremis le patient. Cela épargne au Dr Garcia de devoir recourir à un abord chirurgical sanglant de la trachée. Le scénario aborde également le problème systémique des équipes chirurgicales spécialisées (ORL) qui rechignent souvent à réévaluer les patients dont l'intervention initiale a été réalisée dans un autre établissement hospitalier.
Revue du médecin traitant
Précision médicale
L'évolution de la pathologie dans ce cas est médicalement très juste. Les hémorragies post-amygdalectomie secondaires surviennent typiquement entre le 5e et le 10e jour, correspondant à la chute de l'escarre de cicatrisation. Un « saignement sentinelle » (caractérisé par des crachats ou vomissements contenant une ou deux gorgées de sang) est un prodrome majeur annonciateur d'une rupture artérielle fatale imminente. La gestion initiale avec nébulisation d'Acide Tranexamique (TXA) est une mesure temporisatrice moderne et soutenue par la littérature médicale. La mise en scène d'une inondation glottique évoluant en scénario CICO (Intubation impossible, Oxygénation impossible) est authentique et redoutée par tous les réanimateurs. Si l'intubation rétrograde est une technique existante et valide, elle est toutefois devenue excessivement rare dans les services d'urgence modernes. Ces derniers s'appuient aujourd'hui davantage sur la technique SALAD (Suction Assisted Laryngoscopy and Airway Decontamination) ou s'orientent d'emblée vers une cricothyroïdotomie de type « Scalpel-Doigt-Bougie ».
Complications & erreurs
- Intubation rétrograde vs. technique SALAD : Bien que le Dr Robby ait mené à bien l'intubation rétrograde, les algorithmes contemporains de la médecine d'urgence et de réanimation recommandent fortement la technique SALAD (Suction Assisted Laryngoscopy and Airway Decontamination) face à un encombrement liquidien ou hémorragique massif. La technique SALAD utilise des canules d'aspiration rigides de gros calibre en continu (le plus souvent calées dans l'œsophage) afin de dégager le champ de vision lors de la laryngoscopie. L'intubation rétrograde étant très chronophage et d'une technicité élevée, elle a largement été abandonnée pour la prise en charge des patients en plein collapsus ou en désaturation rapide. En conditions réelles, si la technique SALAD s'avère insuffisante face à un saignement actif trop important, les praticiens passent généralement directement à une cricothyroïdotomie d'urgence par voie antérieure au scalpel-doigt-bougie plutôt que de s'attarder à insérer un fil-guide rétrograde.
Perles cliniques
Saignement sentinelle (Herald bleed) : un léger épisode de saignement précoce qui agit comme le signe avant-coureur d'une éventuelle hémorragie artérielle cataclysmique. Chez les patients ayant subi une amygdalectomie, cela survient généralement 5 à 10 jours en post-opératoire lorsque l'escarre fibrineuse protectrice se détache, exposant ainsi des lits vasculaires à nu et extrêmement fragiles. Le Dr Robby a eu la perspicacité de comprendre que l'hémoptysie d'apparence banale (quelques crachats) de son patient traduisait en réalité une escarre instable ; c'est précisément pourquoi il s'attendait à ce que la situation « dégénère rapidement » avant même que l'hémorragie gravissime ne se déclare.
Ne laissez jamais repartir chez lui un patient post-amygdalectomie se plaignant d'un « saignement sentinelle ». Même si l'écoulement s'est tari à l'arrivée au service des urgences, ces patients nécessitent une stricte réévaluation par un spécialiste ORL, le caillot pouvant se détacher brutalement et provoquer une exsanguination sur rupture artérielle.
L'Acide Tranexamique (Exacyl) administré en nébulisation constitue une remarquable option thérapeutique non-invasive et temporisatrice pour faire face aux saignements sphère ORL et buccale en attendant l'acheminement vers des soins définitifs.
Lors d'hémorragies ORL ou digestives hautes massives, il faut impérativement anticiper des voies aériennes difficiles (VAD). Il est primordial de se munir d'un double système d'aspiration rigide et de gros calibre (Duanto/Yankauer), de se préparer à la réalisation d'une technique SALAD, et d'ouvrir son set de cricothyroïdotomie d'urgence avant même d'injecter la moindre drogue d'induction.
L'intubation rétrograde demeure une précieuse technique de sauvetage des voies aériennes dans les cas où la visualisation de l'orifice glottique depuis la bouche est impossible, comme en cas de souillure massive (ex. : hémorragie profuse, vomissement) ou de distorsion anatomique sévère. Le passage d'un fil-guide en direction crânienne à travers la membrane cricothyroïdienne, et sa récupération buccale, permet de glisser la sonde d'intubation dans l'axe direct vers la trachée. Elle aide à protéger l'accès respiratoire tout en esquivant la morbidité d'une cricothyroïdotomie chirurgicale ouverte.
Cas similaires de la série
Navigation du dossier
Travis Johnson
MCCrachats de sang 10 jours post-amygdalectomie
