Historia de la enfermedad actual
Paciente varón, adulto joven, que acude a Urgencias por un cuadro de apendicitis aguda (descrita coloquialmente como una apendicitis «caliente» o muy florida). El caso es utilizado para la docencia a pie de cama (bedside teaching) de estudiantes de medicina, abordando la semiología de la exploración física y el manejo conservador (no quirúrgico) basado en la evidencia.
Curso en urgencias
Exploración física
Interconsulta a Cirugía General y oportunidad docente para los estudiantes de medicina.
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Exploración física
Interconsulta a Cirugía General y oportunidad docente para los estudiantes de medicina.
Toma de decisiones clínicas
Demostrar la existencia de irritación peritoneal localizada mediante signos epónimos clásicos (signo de McBurney, signo del psoas). Evaluar al paciente para un posible manejo conservador (no operatorio) de acuerdo con la literatura médica reciente (ensayo CODA).
Pruebas diagnósticas y hallazgos
- Exploración del signo del psoas (Elevación de la pierna derecha contra resistencia)
Hallazgos:
- Signo del psoas positivo (fricción del apéndice inflamado contra el músculo iliopsoas)
Intervenciones
- Discusión sobre tratamiento antibiótico exclusivo frente a apendicectomía quirúrgica, según las directrices del ensayo CODA.
⮑ Evolución y reevaluación
El paciente presentó un signo del psoas francamente positivo. Decisión de actitud terapéutica al alta pendiente, valorando antibioterapia IV frente a cirugía.
Medios clínicos
Diagnósticos y disposición
Diagnósticos evolutivos
- [S01E06]Apendicitis aguda
Disposición actual
Ingreso para tratamiento (Antibioterapia frente a Cirugía)
Análisis del casebook
Contexto del episodio
A nivel narrativo, este caso sirve principalmente como recurso para establecer la dinámica de personajes entre Victoria Javadi y la Dra. Shamsi, al revelarse sorpresivamente que es su hija. La docencia clínica a pie de cama pone de relieve cómo se traslada la dinámica familiar al entorno hospitalario.
Revisión del médico adjunto
Precisión médica
Docencia clínica de gran rigor y exactitud. El signo del psoas (dolor a la extensión pasiva o a la flexión activa del muslo derecho) es un hallazgo exploratorio clásico sugestivo de un apéndice de localización retrocecal. La discusión sobre el ensayo CODA (Comparison of Outcomes of antibiotic Drugs and Appendectomy), publicado en 2020 en el New England Journal of Medicine, es actual y precisa, y subraya que aproximadamente entre el 70% y el 75% de los pacientes seleccionados con apendicitis aguda no complicada pueden ser tratados con éxito mediante antibioterapia exclusiva.
Perlas clínicas
La sensibilidad en el punto de McBurney es un indicador bien conocido de peritonitis localizada en el contexto de una apendicitis aguda. Anatómicamente se localiza en la unión del tercio externo con los dos tercios internos de una línea imaginaria trazada desde la espina ilíaca anterosuperior (EIAS) derecha hasta el ombligo, correspondiendo generalmente a la base anatómica del apéndice.
El signo del psoas se desencadena pidiendo al paciente que flexione activamente el muslo derecho contra resistencia (o bien, extendiéndolo pasivamente hacia atrás), lo que genera fricción directa contra un apéndice retrocecal inflamado.
El ensayo CODA de 2020 aporta un nivel de evidencia sólido de que la antibioterapia es una alternativa segura, eficaz y de no inferioridad respecto a la apendicectomía en pacientes seleccionados que presentan una apendicitis aguda no complicada.
Si bien el ensayo CODA de 2020 respalda el uso de antibióticos para la apendicitis no complicada, es fundamental aplicar un modelo de toma de decisiones compartida (shared decision-making). Casi el 30% del grupo asignado a la terapia con antibióticos requirió finalmente una apendicectomía en un plazo de 90 días. Además, los pacientes que presentan un apendicolito (fecalito) tienen un riesgo significativamente mayor de complicaciones y una mayor probabilidad de fracaso del tratamiento conservador.
