Historia de la enfermedad actual
Varón de 45 años que acude a urgencias tras caer desde aproximadamente 2,44 metros (8 pies) de una escalera. Impactó sobre su hemitórax derecho en un suelo enmoquetado. Su esposa avisó a emergencias. El paciente refiere haberse sentido 'un poco mareado' justo antes de la caída, lo que motiva al equipo a investigar causas médicas de síncope paralelamente al traumatismo cerrado.
Curso en urgencias
Evaluación inicial
Llegada del paciente vía ambulancia tras caída de altura.
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Evaluación inicial
Llegada del paciente vía ambulancia tras caída de altura.
Toma de decisiones clínicas
El paciente está estable pero ha sufrido un mecanismo de traumatismo cerrado significativo. Debido a que sintió mareo antes de la caída, los médicos deben descartar un evento cardíaco o neurológico primario (síncope) como causa. Se requiere una ecografía Eco-FAST para descartar una hemorragia o neumotórax con riesgo vital inminente.
Pruebas diagnósticas y hallazgos
- Eco-FAST (Ecografía clínica)
- Evaluación cognitiva (deletrear MUNDO al revés)
- ECG solicitado
- Troponinas solicitadas
- TC craneal solicitada
Hallazgos:
- Funciones cognitivas intactas (deletreó O-D-N-U-M).
- Ausencia de derrame pericárdico en el Eco-FAST.
- Dolor a la palpación sobre la 7.ª y 8.ª costillas a la derecha.
Intervenciones
- Canalización de vía venosa periférica
⮑ Evolución y reevaluación
El paciente se mantiene estable y conversador. A la espera de los resultados de la TC y la analítica.
Medios clínicos
Deterioro clínico
El paciente presenta disnea tras la TC y, a continuación, pierde el conocimiento.
Deterioro clínico
El paciente presenta disnea tras la TC y, a continuación, pierde el conocimiento.
Toma de decisiones clínicas
El paciente perdió los pulsos radiales con una caída precipitada de la presión arterial y pinzamiento de la presión diferencial. Dadas las fracturas costales derechas y el pequeño hemotórax observado en la TC, es probable que esté sangrando masivamente en el espacio pleural derecho debido a la sección de una arteria intercostal, lo que provoca un hemotórax a tensión. Esto impide el retorno venoso, causando un shock obstructivo/hipovolémico. Necesita toracostomía con tubo de emergencia. Es imperativo retrasar la intubación hasta que se coloque el tubo de tórax para evitar provocar una fisiología a tensión derivada de la ventilación con presión positiva.
Pruebas diagnósticas y hallazgos
- TC de cabeza y cuello (previa a la descompensación)
Hallazgos:
- TC de cabeza y cuello normal.
- TC de tórax mostró un 'pequeño hemotórax a la derecha'.
- La exploración física revela ausencia de pulsos radiales e ingurgitación yugular.
Intervenciones
- O2 al 100 % mediante mascarilla con reservorio
- Se solicitan dos concentrados de hematíes (HemoCue y pruebas cruzadas)
- Preparación para la inserción de un tubo de tórax de 20 French
⮑ Evolución y reevaluación
El paciente está in extremis. Se procede de inmediato a la inserción del tubo de tórax.
Procedimiento de drenaje torácico
Necesidad de tubo de tórax emergente para drenar el hemotórax y estabilizar la hemodinámica.
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Procedimiento de drenaje torácico
Necesidad de tubo de tórax emergente para drenar el hemotórax y estabilizar la hemodinámica.
Toma de decisiones clínicas
La referencia anatómica para el tubo de tórax es el 5.º espacio intercostal, línea axilar anterior. Se requiere una disección roma a través de la musculatura intercostal.
Pruebas diagnósticas y hallazgos
Hallazgos:
- Se advierte una cantidad significativa de tejido mamario durante la palpación de las referencias anatómicas.
Intervenciones
- Se utiliza bisturí (hoja n.º 10) para realizar la incisión en el 5.º espacio intercostal.
- Tubo de tórax insertado y fijado.
- Intubación endotraqueal realizada poco después de la colocación del tubo para tratar la hipoxia.
⮑ Evolución y reevaluación
Mientras coloca el tubo, el Dr. Santos deja caer el bisturí cargado con la hoja n.º 10, que pincha el pie de la Dra. Garcia. El paciente finalmente es estabilizado e intubado.
Medios clínicos
Ginecomastia masculina
Seguimiento del débito del tubo de tórax y de la anomalía en la exploración física observada durante el procedimiento.
Ginecomastia masculina
Seguimiento del débito del tubo de tórax y de la anomalía en la exploración física observada durante el procedimiento.
Toma de decisiones clínicas
El tubo de tórax ha drenado 650 cc y el ritmo ha disminuido, lo que significa que la hemorragia aguda está controlada. Sin embargo, durante la toracostomía se observó un aumento del tamaño mamario bilateral y simétrico sin una masa delimitada. Esto es una ginecomastia clínica. Un paciente con traumatismo y una ginecomastia de novo/no diagnosticada requiere un estudio sistémico, centrándose en insuficiencia hepática (el abuso de alcohol altera la eliminación de estrógenos) o en una endocrinopatía (tumor testicular/hipofisario).
Pruebas diagnósticas y hallazgos
- Pruebas de función hepática solicitadas
- Perfil hormonal solicitado: Estrógenos, Testosterona, Prolactina, hCG, Progesterona
Hallazgos:
- El débito del tubo de tórax se estabilizó en 650 cc.
- Se confirma ginecomastia bilateral y simétrica.
Intervenciones
⮑ Evolución y reevaluación
Traumatismo estabilizado; se pasa a investigar la patología sistémica/crónica subyacente.
Diagnósticos y disposición
Diagnósticos evolutivos
- [S01E06]Sospecha de fracturas costales (7.ª y 8.ª a la derecha)
- [S01E06]Hemotórax derecho con progresión a shock obstructivo/hipovolémico
- [S01E06]Ginecomastia bilateral (Etiología desconocida, estudio pendiente)
Disposición actual
Ingresado (Intubado, a la espera de los resultados de laboratorio endocrinos y hepáticos)
Análisis del casebook
Contexto del episodio
El caso de Silas cumple un doble propósito narrativo. En primer lugar, obliga al Dr. Santos, un médico interno residente (MIR de primer año), a enfrentarse a un escenario de alto riesgo y deterioro rápido que resulta en un grave error físico bajo presión (deja caer accidentalmente un bisturí quirúrgico en el pie de la Dra. Garcia). En segundo lugar, utiliza el recurso típico del drama médico de descubrir una enfermedad sistémica misteriosa y no relacionada (ginecomastia) durante una evaluación traumatológica de rutina.
Revisión del médico adjunto
Precisión médica
La presentación inicial del traumatismo es bastante precisa: las fracturas costales pueden seccionar los vasos intercostales, provocando un hemotórax masivo diferido y un colapso hemodinámico rápido. Además, la decisión del Dr. Robby de retrasar la intubación hasta que se coloque el tubo de tórax es una excelente perla clínica real. La ventilación con presión positiva previa a la descompresión del tórax en un neumotórax/hemotórax puede precipitar rápidamente una fisiología a tensión mortal. El cambio de enfoque a un estudio endocrinológico por la ginecomastia tras la estabilización del paciente es clínicamente razonable, aunque pedir un perfil hormonal completo desde urgencias para un paciente traumatizado e intubado es una aceleración televisiva de lo que habitualmente sería un estudio en la planta de medicina interna.
Complicaciones y errores
- Al Dr. Santos se le cae un bisturí durante una inserción caótica del tubo de tórax. Esta es una grave infracción de la seguridad con objetos cortopunzantes y pone de relieve los peligros de la pérdida del control motor fino bajo estrés agudo.
Perlas clínicas
Cuando un paciente sufre una caída, siempre hay que investigar una causa médica de la misma (síncope, arritmia, evento neurológico) además de tratar las lesiones por el traumatismo cerrado.
Ante la sospecha de un neumotórax a tensión o un hemotórax masivo, se debe descomprimir el tórax ANTES de intubar si el paciente es capaz de mantener su vía aérea. La ventilación con presión positiva puede empeorar la fisiología a tensión y causar un colapso cardiovascular.
En el contexto de un hemotórax traumático agudo, generalmente se prefiere un tubo de tórax clásico de gran calibre (p. ej., 28-32 French, aunque aquí se empleó un 20 French) antes que un catéter 'pigtail' más pequeño (como el utilizado en el caso de neumotórax de Wendel Stone en el episodio S01E04). La sangre de un traumatismo agudo puede coagularse rápidamente, ocluyendo los catéteres más pequeños, lo que empeora la fisiología a tensión y oculta la medición precisa de la pérdida de sangre.
Una ginecomastia bilateral de nueva aparición en hombres adultos justifica un estudio sistémico, que habitualmente se centra en cirrosis (alteración del metabolismo de los estrógenos), fármacos y tumores (testiculares o hipofisarios).
Casos similares de la serie
Navegación del expediente
Silas Dunn
MCDolor torácico derecho tras una caída desde una escalera de 2,44 metros (8 pies).
