Historia de la enfermedad actual
Mujer de 54 años traída al Servicio de Urgencias por su hijo de 18 años, David. La paciente fue hallada en el suelo del baño y presenta vómitos incoercibles desde la noche anterior. Niega antecedentes patológicos digestivos, introducción de nueva medicación o viajes recientes. Su marido falleció hace unos años por COVID-19.
Curso en urgencias
Valoración inicial
Llegada de la paciente con emesis continua y severa.
Valoración inicial
Llegada de la paciente con emesis continua y severa.
Toma de decisiones clínicas
La prioridad inicial es detener los vómitos y evaluar posibles causas infecciosas, obstructivas o toxicológicas, al tiempo que se solicita una analítica básica (bioquímica) para valorar el estado de volemia y los iones.
Pruebas diagnósticas y hallazgos
- Bioquímica básica (incluyendo iones y función renal)
Hallazgos:
- Sin antecedentes abdominales de interés
- Sin viajes recientes
Intervenciones
- Ondansetrón (Zofran) x 4 dosis
⮑ Evolución y reevaluación
Los vómitos persisten a pesar de la administración repetida de antieméticos.
Revisión de resultados y tratamiento
Los resultados de laboratorio muestran alteraciones electrolíticas.
Revisión de resultados y tratamiento
Los resultados de laboratorio muestran alteraciones electrolíticas.
Toma de decisiones clínicas
La hipopotasemia es consecuencia directa de la pérdida profunda de ácido gástrico y líquidos, lo que provoca una pérdida renal de potasio (alcalosis metabólica). Es imperativa la reposición agresiva de potasio para prevenir arritmias cardíacas.
Pruebas diagnósticas y hallazgos
- Revisión de analítica
Hallazgos:
- Potasio 3,1 mEq/L
Intervenciones
- Cloruro potásico 10 mEq IV
- Cloruro potásico 20 mEq VO
⮑ Evolución y reevaluación
Se inicia la reposición de potasio; la paciente sigue mostrando signos de angustia.
Intervención conductual y descubrimiento
El Dr. McKay reporta una 'sensación extraña' respecto a la dinámica madre-hijo, sospechando maltrato o envenenamiento.
Intervención conductual y descubrimiento
El Dr. McKay reporta una 'sensación extraña' respecto a la dinámica madre-hijo, sospechando maltrato o envenenamiento.
Toma de decisiones clínicas
Cuando se sospecha maltrato, coacción o un motivo oculto, el protocolo médico exige separar a la paciente del familiar acompañante de forma segura. Sugerir una exploración sensible (como una exploración pélvica) proporciona una excusa médica irrefutable para pedir al acompañante que abandone la sala.
Pruebas diagnósticas y hallazgos
Hallazgos:
- La paciente confiesa intoxicación voluntaria con jarabe de ipecacuana.
- La paciente revela que se indujo el vómito para obligar a su hijo a acudir a Urgencias tras encontrar una 'lista de la muerte' redactada por él.
Intervenciones
- Solicitud simulada de una exploración pélvica para hacer salir al hijo de la habitación.
⮑ Evolución y reevaluación
La paciente se siente aliviada al poder hablar en privado, pero muestra una gran ansiedad por el estado psiquiátrico de su hijo.
Diagnósticos y disposición
Diagnósticos evolutivos
- [Valoración inicial]Vómitos incoercibles de etiología no filiada
- [Revisión de resultados y tratamiento]Hipopotasemia secundaria a pérdidas gastrointestinales
- [Intervención conductual y descubrimiento]Toxicidad por ipecacuana (Autoinducida)
Disposición actual
La paciente se encuentra médicamente estable en Urgencias, recibiendo fluidoterapia IV y reposición de potasio. Emergencia psiquiátrica y de seguridad activada tras la fuga del hospital del hijo con ideación homicida.
Análisis del casebook
Contexto del episodio
Theresa se intoxicó intencionadamente con ipecacuana para eludir a la policía y obligar a su hijo de 18 años, David, a ingresar en un entorno sanitario. Descubrió una lista de chicas a las que él planeaba matar pero, como madre en duelo, prefería que recibiera ayuda psiquiátrica en lugar de una intervención policial inmediata.
Revisión del médico adjunto
Precisión médica
El uso de una excusa de exploración íntima ficticia (como un examen pélvico) para hacer salir a los familiares de la habitación es una táctica muy precisa y empleada con frecuencia en Medicina de Urgencias para cribar violencia de género, maltrato o crisis sociales ocultas. El tratamiento médico de la hipopotasemia combinando potasio intravenoso y oral también es acorde a los protocolos. El jarabe de ipecacuana está prácticamente obsoleto y ya no se recomienda para uso doméstico, pero es plausible que un hogar antiguo aún conserve un frasco.
Perlas clínicas
Al evaluar vómitos incoercibles, solicite siempre un ECG y una bioquímica con iones. La hipopotasemia secundaria a emesis severa está causada por la pérdida renal de potasio (caliuresis) en el intento de los riñones por compensar la alcalosis metabólica.
Ante la sospecha de coacción, maltrato o un motivo oculto, busque formas creativas de separar al paciente de sus acompañantes. Ofrecer una 'exploración física íntima' o llevar al paciente solo a radiología son maniobras estándar.
Una amenaza de violencia específica y creíble contra personas identificadas desencadena el 'Deber de advertir' (Doctrina Tarasoff). Las fuerzas del orden y el personal de seguridad del hospital deben intervenir de inmediato para evitar la fuga del sujeto.
