Historia de la enfermedad actual
Mujer de 89 años, residente en un centro sociosanitario (residencia de ancianos), con antecedentes personales de enfisema, insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) y esclerosis múltiple (EM). Fue hallada en parada cardiorrespiratoria en la residencia. El SEM la encontró en fibrilación ventricular (FV). Antes de su llegada a Urgencias, no respondió a tres descargas de desfibrilación ni a dos bolos de adrenalina. Fue trasladada con 'código de reanimación completa' debido a que el personal de la residencia estaba desbordado y no pudo localizar su documento de voluntades anticipadas ni su orden de no reanimar (ONR).
Curso en urgencias
Reanimación / SVA
Llegada de la paciente a través del SEM en parada cardiorrespiratoria activa.
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Reanimación / SVA
Llegada de la paciente a través del SEM en parada cardiorrespiratoria activa.
Toma de decisiones clínicas
Al no disponer de una ONR (Orden de No Reanimar) a su llegada, la obligación médica y legal por defecto es realizar maniobras de reanimación completas. La paciente se encuentra en FV refractaria. Se despliega el dispositivo LUCAS para mantener compresiones torácicas mecánicas ininterrumpidas y de alta calidad, mientras se preparan intervenciones farmacológicas adicionales y desfibrilación.
Pruebas diagnósticas y hallazgos
- Comprobación del ritmo cardíaco
Hallazgos:
- Fibrilación ventricular persistente
Intervenciones
- Colocación del sistema de compresión torácica mecánica LUCAS
- Prescripción de una dosis adicional de adrenalina
- Preparación para una nueva descarga de desfibrilación
⮑ Evolución y reevaluación
La paciente se mantuvo en FV a pesar de las compresiones mecánicas y la continuación de las medidas de SVA.
Medios clínicos
Cese de la reanimación
La residencia envía con éxito por fax la Orden de No Reanimar (ONR) de la paciente a Urgencias en plena reanimación.
Cese de la reanimación
La residencia envía con éxito por fax la Orden de No Reanimar (ONR) de la paciente a Urgencias en plena reanimación.
Toma de decisiones clínicas
Una ONR válida dictamina que no se deben realizar maniobras de RCP ni medidas de soporte vital avanzado. Al recibir una prueba documentada de las voluntades anticipadas de la paciente al final de su vida, continuar con la reanimación resulta médicamente inapropiado y legal/éticamente contraindicado (obstinación terapéutica). Los esfuerzos deben detenerse inmediatamente.
Pruebas diagnósticas y hallazgos
Hallazgos:
- Confirmación de estado de ONR válido
Intervenciones
- Apagado del desfibrilador
- Apagado del dispositivo LUCAS
- Cese de todas las maniobras de reanimación
- Declaración de la hora del éxitus
⮑ Evolución y reevaluación
Reanimación finalizada. Se certifica el éxitus de la paciente. Traslado a la sala de duelo a la espera de informar a la familia y realizar un minuto de silencio.
Diagnósticos y disposición
Diagnósticos evolutivos
- [00:25:49]Parada cardiorrespiratoria (Fibrilación ventricular)
Disposición actual
Éxitus (fallecida). Trasladada a la sala de duelo a la espera del forense/mortuorio y de informar a la familia.
Análisis del casebook
Contexto del episodio
El caso se utiliza para ilustrar la naturaleza caótica y el gran volumen de pacientes del servicio de Urgencias, particularmente el 'aluvión matutino' de pacientes ancianos procedentes de residencias con falta de personal. Destaca los fallos sistémicos de la asistencia sanitaria que llevan a los pacientes a recibir una RCP traumática y no deseada debido a cuellos de botella administrativos, al tiempo que expone a los nuevos estudiantes de medicina al coste emocional y a las realidades éticas de la medicina de urgencias.
Revisión del médico adjunto
Precisión médica
El escenario es muy realista. Las residencias de ancianos envían con frecuencia a pacientes en parada a Urgencias sin la documentación adecuada debido a la falta de personal. La acción por defecto del equipo de Urgencias de iniciar una 'reanimación completa' hasta que se presenta físicamente una ONR es exactamente cómo se maneja esto desde un punto de vista médico y legal en la vida real. El uso del dispositivo LUCAS es un reflejo fiel de los protocolos modernos de reanimación en Urgencias.
Complicaciones y errores
- Error sistémico: La enfermera de la residencia inició las maniobras de reanimación y el traslado por el 112 sin comprobar el estado de reanimación de la paciente debido a la sobrecarga de tener a su cargo a 60 pacientes, sometiendo a la paciente a una RCP no deseada.
Perlas clínicas
En ausencia de una orden de no reanimar (ONR) verificada, los médicos de urgencias tienen la obligación legal de iniciar maniobras de reanimación completas.
Los dispositivos de RCP mecánica (como LUCAS o AutoPulse) son altamente efectivos en el entorno de Urgencias; mantienen presiones de perfusión óptimas y liberan recursos de personal clínico.
Si se descubre una ONR válida durante una reanimación activa, esta debe finalizarse inmediatamente. Nunca es demasiado tarde para respetar las voluntades al final de la vida del paciente.
Debe asignarse siempre a un miembro del equipo para que investigue activamente la existencia de voluntades anticipadas y contacte con las residencias o familiares de forma inmediata a la llegada de un paciente anciano en parada cardiorrespiratoria.
