Historia de la enfermedad actual
El paciente se despertó a las 02:00 h con epigastralgia intensa que duró aproximadamente una hora y posteriormente se resolvió. Refiere haber ingerido una comida copiosa y rica en grasas (un chuletón en Sullivan's) por el cumpleaños de su mujer la noche anterior. Niega fiebre o vómitos. Tiene antecedentes personales de hipertensión arterial, pero olvidó tomar su dosis matutina de enalapril.
Curso en urgencias
Valoración inicial y POCUS
Triaje inicial a pie de cama y valoración por parte del estudiante de medicina de un paciente con dolor abdominal ya resuelto.
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Valoración inicial y POCUS
Triaje inicial a pie de cama y valoración por parte del estudiante de medicina de un paciente con dolor abdominal ya resuelto.
Toma de decisiones clínicas
El estudiante de medicina sufre rápidamente un sesgo de anclaje con la presentación clínica clásica de un cólico biliar: dolor intenso y autolimitado en hipocondrio derecho/epigastrio tras una comida grasa. Una ecografía a pie de cama confirma la presencia de un cálculo biliar, consolidando su sesgo. Sin embargo, el médico adjunto interviene adecuadamente para ampliar el diagnóstico diferencial, señalando que los infartos agudos de miocardio de cara inferior pueden presentarse como dolor abdominal superior (epigastralgia), lo cual es especialmente relevante en un varón con antecedentes de hipertensión.
Pruebas diagnósticas y hallazgos
- Exploración física (Abdomen blando, depresible, sin signos de irritación peritoneal)
- Ecografía a pie de cama (POCUS) de la vesícula biliar
- Pruebas de función hepática (Perfil hepático solicitado)
- Enzimas pancreáticas (Lipasa solicitada)
- ECG de 12 derivaciones (Solicitado)
Hallazgos:
- El POCUS revela una única imagen hiperecogénica (cálculo) en el interior de la vesícula biliar.
Intervenciones
- Se aconseja al paciente seguir una dieta baja en grasas para el control de los síntomas.
⮑ Evolución y reevaluación
El paciente se encuentra actualmente sin dolor y receptivo a los consejos dietéticos. A la espera de los resultados de laboratorio y del ECG para descartar formalmente etiología cardíaca.
Medios clínicos
Reevaluación y presentación del caso
Se reciben los resultados del ECG; el estudiante presenta la actualización del caso al adjunto.
Reevaluación y presentación del caso
Se reciben los resultados del ECG; el estudiante presenta la actualización del caso al adjunto.
Toma de decisiones clínicas
El ECG no muestra alteraciones isquémicas agudas, lo que reduce la sospecha de un infarto agudo de miocardio. El equipo se siente tranquilizado por el ECG normal y el abdomen anodino. Ahora solo esperan los resultados del perfil hepático y la lipasa para completar el estudio digestivo antes de decidir el alta.
Pruebas diagnósticas y hallazgos
- ECG de 12 derivaciones (Realizado y valorado)
Hallazgos:
- El ECG no muestra alteraciones isquémicas agudas.
Intervenciones
- Se ofrece hielo picado (rechazado por el paciente).
⮑ Evolución y reevaluación
El paciente permanece cómodo y sin dolor. Está ansioso por marcharse y pide alcohol en tono de broma.
Parada Cardiorrespiratoria (PCR) y Reanimación
Paciente hallado inconsciente en una cama de pasillo sin monitorización y con un tiempo de parada (tiempo de no flujo) desconocido.
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Parada Cardiorrespiratoria (PCR) y Reanimación
Paciente hallado inconsciente en una cama de pasillo sin monitorización y con un tiempo de parada (tiempo de no flujo) desconocido.
Toma de decisiones clínicas
El equipo descubre al paciente sin pulso, con un tiempo de parada desconocido, e inicia el algoritmo de Soporte Vital Avanzado (SVA) para un ritmo no desfibrilable (Asistolia). Un miembro del equipo pregunta si deben aplicar un choque (desfibrilar), lo cual se deniega correctamente: la asistolia no se desfibrila. Para minimizar las interrupciones en las compresiones torácicas, deciden colocar un dispositivo supraglótico (mascarilla laríngea) en lugar de intentar la intubación endotraqueal. El equipo repasa sistemáticamente las causas reversibles ('las 4H y 4T'), utilizando la ecografía (POCUS) intraparada para descartar un taponamiento cardíaco y un neumotórax a tensión. Se considera la hiperpotasemia, pero se descarta debido a una analítica previa con potasio normal.
Pruebas diagnósticas y hallazgos
- Comprobación del ritmo (Asistolia)
- Exploración pupilar (Pupilas midriáticas y arreactivas)
- POCUS intraparada (Ecografía cardíaca y pulmonar)
Hallazgos:
- El monitor muestra Asistolia.
- Las pupilas están fijas y dilatadas (midriasis arreactiva), indicando hipoxia cerebral prolongada.
- El POCUS no revela actividad contráctil cardíaca, ni derrame pericárdico, ni signos de neumotórax a tensión.
Intervenciones
- Inicio de RCP de alta calidad
- Inserción de mascarilla laríngea (dispositivo supraglótico)
- Adrenalina 1 mg en bolo IV x3 (cada 3-5 minutos)
⮑ Evolución y reevaluación
El paciente continúa en asistolia a pesar de los esfuerzos prolongados de reanimación y de tres rondas de adrenalina. Dado el tiempo de parada desconocido y la midriasis arreactiva, el equipo se prepara para finalizar las maniobras de reanimación.
Medios clínicos
Diagnósticos y disposición
Diagnósticos evolutivos
- [S01E01]Cólico biliar
- [S01E01]Descartar Síndrome Coronario Agudo (SCA)
- [S01E02]Parada Cardiorrespiratoria súbita (Asistolia)
Disposición actual
Parada Cardiorrespiratoria (Asistolia) con tiempo de no flujo desconocido. La reanimación está en curso, pero el equipo se prepara para finalizar las maniobras (y certificar el éxitus) tras la administración de la tercera dosis de adrenalina sin obtener Recuperación de la Circulación Espontánea (RCE).
Análisis del casebook
Contexto del episodio
Sirve como un momento clásico de enseñanza en Urgencias para el estudiante de medicina, Dennis Whitaker. Demuestra la jerarquía de la formación médica y la necesidad de supervisión por parte de un médico adjunto para evitar el cierre diagnóstico prematuro. En el episodio 2, el caso da un giro trágico. Milton sirve como una dura lección narrativa sobre los peligros de la 'medicina de pasillo' y la imprevisibilidad de las urgencias. Su muerte súbita sin monitorización subraya la realidad de que los pacientes 'estables' pueden descompensarse bruscamente.
Revisión del médico adjunto
Precisión médica
Alta precisión médica. Los estudiantes de medicina sucumben con frecuencia al 'sesgo de anclaje' cuando un paciente presenta una anamnesis de libro (comida grasa seguida de dolor en HCD) y una prueba de confirmación (cálculo biliar en el POCUS). Es una perla clínica obligatoria en Urgencias realizar siempre un ECG en pacientes adultos, especialmente aquellos con factores de riesgo cardiovascular como la hipertensión, que se presentan con dolor abdominal superior para descartar un infarto de cara inferior. La secuencia de la parada cardíaca en el episodio S01E02 también se ajusta de forma muy rigurosa a los protocolos reales de SVA (Soporte Vital Avanzado). El equipo reconoce correctamente la asistolia como un ritmo no desfibrilable, prioriza las compresiones continuas eligiendo una mascarilla laríngea en lugar de la intubación endotraqueal, administra la adrenalina en los intervalos correctos (3-5 minutos) y utiliza el POCUS intraparada para evaluar las causas reversibles (las '4H y 4T', como el neumotórax a tensión o el taponamiento cardíaco).
Complicaciones y errores
- Cierre prematuro / Sesgo de anclaje: El estudiante Dennis Whitaker diagnosticó un cólico biliar y estaba dispuesto a dar el alta al paciente sin considerar las etiologías cardíacas potencialmente letales. La presencia de un cálculo biliar no garantiza que sea el origen del dolor (la colelitiasis asintomática es muy común).
- Ubicación en pasillo sin monitorización: Trasladar a un varón de 68 años con factores de riesgo cardiovascular y una presentación reciente de dolor abdominal superior / equivalente anginoso a una cama de pasillo no monitorizada constituye un grave error del sistema. Esto provocó una parada cardíaca no presenciada con un 'tiempo de parada desconocido', reduciendo drásticamente sus posibilidades de supervivencia.
Perlas clínicas
Realice siempre un ECG a los pacientes de edad avanzada o con factores de riesgo cardiovascular que consulten por dolor abdominal superior o epigástrico para descartar un Síndrome Coronario Agudo (SCA).
Cuidado con los incidentalomas: el hallazgo de un cálculo biliar en la ecografía es frecuente; asegúrese de descartar siempre otros diagnósticos diferenciales críticos antes de atribuir el dolor del paciente únicamente a la litiasis.
El cólico biliar suele durar de 1 a 5 horas y se caracteriza por un dolor constante e intenso. Si el dolor persiste más tiempo, sospeche una progresión a colecistitis aguda, coledocolitiasis o pancreatitis de origen biliar.
Un ECG normal no descarta de forma definitiva un Síndrome Coronario Agudo (SCA) u otros eventos cardíacos agudos; las alteraciones eléctricas pueden ser dinámicas, diferidas o estar ausentes dependiendo del territorio miocárdico afectado.
La 'medicina de pasillo' conlleva riesgos graves. Los pacientes con dolor torácico/abdominal potencialmente indiferenciado y factores de riesgo cardiovascular deben permanecer bajo monitorización telemétrica continua.
Durante la RCP, minimizar las interrupciones en las compresiones torácicas es fundamental. La colocación de un dispositivo supraglótico para la vía aérea (como la mascarilla laríngea) suele ser preferible a la intubación endotraqueal si esta última fuera a causar una pausa prolongada.
En caso de AESP (Actividad Eléctrica Sin Pulso) o Asistolia, repase siempre las '4H y 4T' utilizando la ecografía a pie de cama (POCUS) para identificar rápidamente causas reversibles como el taponamiento cardíaco, el neumot órax a tensión o la hipovolemia grave.
Casos similares de la serie
Otis Williams
El Triatleta - Parada Cardíaca por Hiperpotasemia
Desconocido
Paciente de 89 años de residencia, con ONR (Orden de No Reanimar) y voluntades anticipadas, dispositivo LUCAS
Desconocido
Paciente con OID y recogedor
