Anamnese der jetzigen Erkrankung
46-jährige Patientin, die sich mit seit einer Stunde bestehenden rechtsseitigen Thoraxschmerzen vorstellt. Anamnestisch ist eine Hyperlipidämie bekannt. Prähospital erhielt sie Nitroglycerin sublingual und 4 mg Morphin i.v. mit nur minimaler Beschwerdelinderung. Das vom Rettungsdienst geschriebene 12-Kanal-EKG wurde initial als negativ für einen STEMI befundet.
Verlauf in der Notaufnahme
Initiale Untersuchung in der Notaufnahme
Eintreffen der Patientin via Rettungsdienst bei persistierenden Thoraxschmerzen.
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Initiale Untersuchung in der Notaufnahme
Eintreffen der Patientin via Rettungsdienst bei persistierenden Thoraxschmerzen.
Klinische Entscheidungsfindung
Die klinische Präsentation der Patientin ist verdächtig auf ein ACS, aber das prähospitale EKG ist negativ für einen STEMI. Bei einem HEART-Score von 4 (mittleres Risiko) ist es Standard, die Patientin zur Überwachung, für serielle EKGs und zur Bestimmung kardialer Biomarker stationär aufzunehmen.
Diagnostik & Befunde
- Befundung des prähospitalen 12-Kanal-EKGs (als unauffällig interpretiert)
- Berechnung des HEART-Scores (Score: 4)
Befunde:
- Persistierende Thoraxschmerzen trotz Gabe von 4 mg Morphin und Nitro sublingual.
Maßnahmen
- Gabe von 324 mg ASS (zerkaut)
- Geplante stationäre Aufnahme zur Abklärung einer De-novo-Angina
⮑ Verlauf & Reassessment
Schmerzen durch initiale Medikation nur minimal gelindert. Geplante Verlegung auf die Telemetrie-/Normalstation.
Klinische Medien
Kreislaufstillstand & Reanimation
Dr. Robby bemerkt die falsche EKG-Elektrodenplatzierung; Patientin wird plötzlich pulslos.
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Kreislaufstillstand & Reanimation
Dr. Robby bemerkt die falsche EKG-Elektrodenplatzierung; Patientin wird plötzlich pulslos.
Klinische Entscheidungsfindung
Robby stellt fest, dass die anterioren EKG-Elektroden zu tief platziert sind – ein häufiger Fehler von Rettungsdienstmitarbeitern, die versuchen, das weibliche Brustgewebe zu umgehen. Unmittelbar nach dieser Feststellung erleidet die Patientin einen Kreislaufstillstand bei Kammertachykardie (VT). Die ALS/ACLS-Leitlinien erfordern die sofortige Defibrillation bei pulsloser VT.
Diagnostik & Befunde
- Visuelle Inspektion der EKG-Elektrodenplatzierung
- Rhythmuskontrolle am Patientenmonitor (VT)
Befunde:
- Anteriore Elektroden zu weit inferior platziert
- Pulsverlust, VT auf dem Monitor
Maßnahmen
- Defibrillator auf 200 Joule geladen
- Abgabe eines einzelnen (unsynchronisierten) Schocks
⮑ Verlauf & Reassessment
Return of Spontaneous Circulation (ROSC) unmittelbar nach dem ersten Schock erreicht. Die Patientin konvertierte in einen normofrequenten Sinusrhythmus mit gut tastbarem Puls. Anordnung eines erneuten 12-Kanal-EKGs mit korrekter Elektrodenplatzierung.
Klinische Medien
Postreanimationsphase & Verlegung ins Herzkatheterlabor
Beurteilung des Kontroll-EKGs nach erfolgreicher Reanimation.
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Postreanimationsphase & Verlegung ins Herzkatheterlabor
Beurteilung des Kontroll-EKGs nach erfolgreicher Reanimation.
Klinische Entscheidungsfindung
Nachdem die Elektroden korrekt unterhalb des Brustgewebes geklebt wurden, zeigt das EKG eindeutig einen lateralen STEMI. Das ischämische Myokard war der Trigger für die maligne Rhythmusstörung (VT). Die Patientin benötigt eine Notfall-PCI (perkutane Koronarintervention).
Diagnostik & Befunde
- Erneutes 12-Kanal-EKG
Befunde:
- Massiver lateraler STEMI im korrekt abgeleiteten EKG sichtbar.
Maßnahmen
- STEMI-Alarm / HKL-Team alarmiert
- Defibrillator-Pads auf der Patientin belassen
- Sofortige Verlegung ins Herzkatheterlabor organisiert
⮑ Verlauf & Reassessment
Patientin ist bei Bewusstsein, verängstigt und berichtet von einem Gefühl, 'als hätte ich einen Tritt gegen die Brust bekommen' (erwartungsgemäß nach Defibrillation). Schmerzintensität (NRS) ist auf 8 gesunken.
Klinische Medien
Fallnachbesprechung / Medizinisches Debriefing
Dr. Robby konfrontiert das Rettungsdienstpersonal mit ihrem Behandlungsfehler.
Fallnachbesprechung / Medizinisches Debriefing
Dr. Robby konfrontiert das Rettungsdienstpersonal mit ihrem Behandlungsfehler.
Klinische Entscheidungsfindung
Robby stellt fest, dass die Notfallsanitäter dem Schamgefühl der Patientin Vorrang vor der diagnostischen Genauigkeit gaben, was zu einem falsch-negativen EKG und einem fast tödlichen Kreislaufstillstand führte.
Diagnostik & Befunde
Befunde:
- Bestätigung, dass die Sanitäter die Elektroden zu weit inferior platzierten, aus Angst, die Brüste der Patientin anzuheben.
Maßnahmen
- Kritisches Feedback an die Sanitäter bezüglich der lebensbedrohlichen Gefahr, die EKG-Elektrodenplatzierung aufgrund von Unterwäsche oder Schamgefühlen abzuändern.
⮑ Verlauf & Reassessment
Die Patientin befand sich bereits im Herzkatheterlabor.
Diagnosen & Disposition
Diagnosen im Verlauf
- [00:13:46]Neu aufgetretene Angina pectoris (De-novo) / NSTEMI
- [00:15:28]Pulslose Kammertachykardie (pVT)
- [00:18:29]Massiver lateraler STEMI
Aktuelle Disposition
Verlegt ins Herzkatheterlabor zur Notfall-PCI.
Fallanalyse
Episodenkontext
Der Fall dient als prägnante, hochbrisante medizinische Vignette, die gefährliche, in der Realität vorkommende Ungleichheiten in der kardiologischen Versorgung aufgrund von geschlechtsspezifischen Unterschieden hervorhebt. Er demonstriert zudem Dr. Robbys scharfen klinischen Blick und seine kompromisslosen medizinischen Standards, kurz bevor er in Erwägung zieht, das Krankenhaus zu verlassen.
Oberärztliche Beurteilung
Medizinische Genauigkeit
Höchst präzise und klinisch überaus relevant. Die Fehlplatzierung von EKG-Elektroden – insbesondere das zu tiefe Kleben von V4, V5 und V6 zur Umgehung des weiblichen Brustgewebes – ist ein allgegenwärtiges Problem in der Notfallmedizin. Genau dieser Fehler maskiert häufig anteriore und laterale Ischämiezeichen. Die Progression von einem unbehandelten akuten Myokardinfarkt zu einer instabilen Kammertachykardie sowie die erfolgreiche Kardioversion mit einem 200-Joule-Schock sind eine ausgezeichnete und leitliniengerechte Darstellung der ALS/ACLS-Protokolle.
Komplikationen & Fehler
- Das prähospitale Rettungsfachpersonal platzierte die anterioren/lateralen EKG-Elektroden zu weit inferior, um das Brustgewebe der Patientin nicht anheben zu müssen, was ein falsch-negatives EKG generierte.
Klinische Pearls
Überprüfen Sie stets physisch die Platzierung der EKG-Elektroden, insbesondere bei weiblichen oder adipösen Patienten. Die Ableitungen V4-V6 müssen zwingend im 5. Interkostalraum (ICR) platziert werden, was routinemäßig das Anheben von Brustgewebe erfordert.
Bei der Abklärung eines akuten Koronarsyndroms (ACS) ist zwingend ein vollständiges 12-Kanal-EKG erforderlich, das einem reduzierten 8-Kanal-EKG oder einer Standard-Telemetrieüberwachung überlegen ist. Reduzierten Ableitungen fehlt die nötige räumliche Auflösung, um lokalisierte Ischämiezeichen – insbesondere der Hinter- und Seitenwand – exakt zu detektieren, und sie erfassen oft nicht die reziproken Senkungen, die zur Bestätigung eines akuten Verschlusses essenziell sind.
Ein 'normales' EKG im Kontext einer persistierenden, auf Nitro refraktären Angina pectoris schließt einen Infarkt nicht aus und erfordert die Anfertigung von seriellen EKGs.
Ein lateraler STEMI ist durch ST-Streckenhebungen in den Ableitungen I, aVL, V5 und V6 gekennzeichnet, häufig begleitet von reziproken ST-Senkungen in den inferioren Ableitungen II, III und aVF. Wird dies übersehen, ist eine sofortige Überprüfung und Korrektur der Elektrodenplatzierung geboten.
Zögern Sie nicht, Kleidung oder Unterwäsche zu entfernen, um ein 12-Kanal-EKG in diagnostischer Qualität ableiten zu können. Das Schamgefühl des Patienten darf lebensrettenden diagnostischen Maßnahmen niemals übergeordnet werden.
