Anamnese der jetzigen Erkrankung
Alex ist ein junger männlicher Erwachsener, der als 'Drop-off' (Ablage) aus einem Privatfahrzeug in der Liegendanfahrt der Notaufnahme vorstellig wurde. Er klagt über starke Bauchschmerzen sekundär zu einer Schusswunde. Es sind keine Dauermedikation und keine Allergien bekannt.
Verlauf in der Notaufnahme
Schockraumversorgung & Bildgebende Diagnostik
Patient wurde mit einer penetrierenden abdominellen Verletzung an der Liegendanfahrt abgelegt.
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Schockraumversorgung & Bildgebende Diagnostik
Patient wurde mit einer penetrierenden abdominellen Verletzung an der Liegendanfahrt abgelegt.
Klinische Entscheidungsfindung
Der Patient befindet sich aufgrund eines penetrierenden abdominellen Traumas im hämorrhagischen Schock (RR systolisch 80). Unmittelbare Prioritäten sind die Anlage großlumiger peripherer Venenverweilkanülen, die Einleitung einer Volumentherapie mit Blutprodukten (keine Kristalloide) über ein Druckinfusionssystem (Rapid Infuser), eine prophylaktische Antibiose sowie eine FAST-Sonographie zur Identifikation der intraperitonealen Blutungsquelle vor der sofortigen chirurgischen Blutungskontrolle.
Diagnostik & Befunde
- Primary Survey (ABCDE-Schema)
- FAST-Sonographie (Focused Assessment with Sonography for Trauma)
Befunde:
- Lungen sind 'entfaltet' (seitengleiche Atemgeräusche vorhanden, Ausschluss Pneumo-/Hämatothorax).
- FAST-Sonographie positiv: Der Morrison-Pouch ist mit Blut gefüllt, was auf eine schwere Leberruptur hinweist.
Maßnahmen
- Anlage einer 14-Gauge-Venenverweilkanüle in der linken Fossa cubitalis (Ellenbeuge).
- Transfusion von 2 Einheiten Vollblut über Druckinfusor gestartet.
- Notfallmäßige Anmeldung im OP zur sofortigen explorativen Laparotomie.
⮑ Verlauf & Reassessment
Der Blutdruck begann nach der Gabe von Vollblut zu steigen ('kommt etwas hoch'). Der Patient blieb ausreichend wach, um darum zu bitten, dass seine Mutter angerufen wird ('ICE'-Kontakt in seinem Handy). Notfallmäßige Verlegung in den OP.
Klinische Medien
Diagnosen & Disposition
Diagnosen im Verlauf
- [S01E02]Abdominelle Schusswunde
- [S01E02]Hämorrhagischer Schock
- [S01E02]Leberruptur Grad IV/V
Aktuelle Disposition
Notfallmäßige Verlegung in den Operationssaal (OP).
Fallanalyse
Episodenkontext
Der Fall von Alex dient als hochdynamischer Trauma-Einstieg, um die Leistungsfähigkeit und Einsatzbereitschaft eines überregionalen Traumazentrums (Level-1-Traumazentrum) zu demonstrieren. Er bietet einen Lehrmoment, der hervorhebt, dass das Krankenhaus immer einen voll ausgestatteten und vorbereiteten OP für vorwarnungsfreie Notfälle bereithält.
Oberärztliche Beurteilung
Medizinische Genauigkeit
Die Schockraumversorgung wird mit hoher klinischer Genauigkeit dargestellt. Die Verwendung einer 14-Gauge-Kanüle (Standard für schnelle Flüssigkeits-/Blutgabe) und die Einleitung einer Vollbluttransfusion über ein Druckinfusionssystem bei einem hypotonen Patienten (systolisch 80) entsprechen lehrbuchmäßigen Trauma-Protokollen. Die Durchführung einer FAST-Sonographie zur Identifikation von Flüssigkeit im Morrison-Pouch (Recessus hepatorenalis) diagnostiziert die blutende Leber korrekt und veranlasst den sofortigen Transport in den OP. Der verbale Austausch bezüglich der Orthopädie spiegelt präzise die chaotische Natur eines stark frequentierten Schockraums wider, in dem mehrere kritische Fälle gleichzeitig vom chirurgischen Team behandelt werden.
Klinische Pearls
Der Primary Survey nach ATLS folgt dem ABCDE-Schema (Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure). In diesem Fall waren die Atemwege (A) frei und der neurologische Status (D) intakt, da der Patient sprach und wach war (GCS 15). Die Belüftung (B) wurde als adäquat bestätigt ('Lungen liegen an'). Das Team erkannte die unmittelbare Lebensbedrohung korrekt und fokussierte sich auf den Kreislauf (C), indem der tiefgreifende hämorrhagische Schock (systolisch 80) mit einem großlumigen Zugang, einer schnellen Vollbluttransfusion und einer FAST-Sonographie zur Identifizierung der intraabdominellen Blutungsquelle behandelt wurde.
Die FAST-Sonographie (Focused Assessment with Sonography for Trauma) ist eine schnelle Point-of-Care-Ultraschalluntersuchung zur Identifikation lebensbedrohlicher freier Flüssigkeit (Blut) in vier anatomischen Regionen: 1) Kardial (subxiphoidal) für Perikardergüsse, 2) Rechter Oberbauch (RUQ) zur Beurteilung des Recessus hepatorenalis (Morrison-Pouch), 3) Linker Oberbauch (LUQ) zur Beurteilung des Recessus splenorenalis (Koller-Pouch) und 4) Pelvin (suprapubisch) zur Beurteilung des Recessus rectovesicalis/rectouterinus (Douglas-Raum). Bei diesem Patienten bestätigte ein positiver FAST im Morrison-Pouch eine massive intraperitoneale Hämorrhagie.
Bei einem penetrierenden abdominellen Trauma mit hämodynamischer Instabilität ist die definitive Therapie die chirurgische Blutstillung (explorative Laparotomie). Die Verweildauer in der Notaufnahme sollte minimiert werden.
Die Volumentherapie des hämorrhagischen Schocks priorisiert balancierte Blutprodukte oder Vollblut gegenüber Kristalloiden (wie isotonischer Kochsalzlösung), um einer Verdünnungskoagulopathie vorzubeugen und die Sauerstofftransportkapazität aufrechtzuerhalten.
Überregionale Traumazentren (Level 1) arbeiten nach strengen Richtlinien (wie den Vorgaben der DGU im deutschen Raum bzw. des ACS), die verlangen, dass ein dedizierter Operationssaal 24/7 besetzt und sofort verfügbar ist. Diese 'Allzeit bereit'-Haltung erstreckt sich auch auf andere kritische Maßnahmen, einschließlich der Vorhaltung von ungekreuztem Blut der Blutgruppe 0 (oder 0 Rh+ Vollblut mit niedrigem Titer) in Kühlschränken der Notaufnahme für die sofortige Einleitung des Massivtransfusionsprotokolls (MTP), der Vorhaltung entlüfteter Druckinfusoren sowie der ständigen Präsenz von Unfallchirurgie- und Anästhesieteams im Haus.
