Anamnese der jetzigen Erkrankung
54-jährige Patientin, die von ihrem 18-jährigen Sohn David in die Notaufnahme gebracht wurde. Die Patientin wurde auf dem Badezimmerboden gefunden und leidet seit gestern Abend an inkoerziblem Erbrechen. Verneint frühere gastrointestinale Beschwerden, neue Medikamente oder kürzliche Reisen. Der Ehemann ist vor einigen Jahren an COVID-19 verstorben.
Verlauf in der Notaufnahme
Initiale Beurteilung
Eintreffen der Patientin mit schwerer, anhaltender Emesis.
Initiale Beurteilung
Eintreffen der Patientin mit schwerer, anhaltender Emesis.
Klinische Entscheidungsfindung
Oberste Priorität hat die Unterbrechung des Erbrechens sowie die Abklärung möglicher infektiöser, obstruktiver oder toxikologischer Ursachen. Gleichzeitig erfolgt eine Blutentnahme (Basislabor) zur Beurteilung des Volumen- und Elektrolytstatus.
Diagnostik & Befunde
- Basislabor (inkl. Elektrolyte und Nierenretentionsparameter)
Befunde:
- Bisherige abdominelle Anamnese unauffällig
- Keine kürzlichen Reisen
Maßnahmen
- Ondansetron (Zofran) x 4 Dosen
⮑ Verlauf & Reassessment
Erbrechen persistiert trotz multipler Dosen von Antiemetika.
Laborbesprechung & Therapie
Laborergebnisse zeigen eine Elektrolytentgleisung.
Laborbesprechung & Therapie
Laborergebnisse zeigen eine Elektrolytentgleisung.
Klinische Entscheidungsfindung
Die Hypokaliämie ist eine direkte Folge des massiven Verlusts von Magensäure und Flüssigkeit, was zu einem renalen Kaliumverlust im Rahmen der Kompensation einer metabolischen Alkalose führt. Es ist eine aggressive Kaliumsubstitution erforderlich, um Herzrhythmusstörungen vorzubeugen.
Diagnostik & Befunde
- Laborauswertung
Befunde:
- Kalium 3,1 mmol/l
Maßnahmen
- 10 mmol Kaliumchlorid i.v.
- 20 mmol Kaliumchlorid p.o.
⮑ Verlauf & Reassessment
Kaliumsubstitution eingeleitet; Patientin wirkt weiterhin sehr belastet.
Verhaltenspsychologische Intervention & Entdeckung
Dr. McKay bemerkt eine 'seltsame Stimmung' bezüglich der Mutter-Sohn-Dynamik und verdächtigt Misshandlung, häusliche Gewalt oder Vergiftung.
Verhaltenspsychologische Intervention & Entdeckung
Dr. McKay bemerkt eine 'seltsame Stimmung' bezüglich der Mutter-Sohn-Dynamik und verdächtigt Misshandlung, häusliche Gewalt oder Vergiftung.
Klinische Entscheidungsfindung
Bei Verdacht auf Misshandlung, Nötigung oder eine verborgene Agenda ist es Standard, den Patienten sicher von anwesenden Familienangehörigen zu trennen. Das Vorschlagen einer intimen Untersuchung (gynäkologische Untersuchung) bietet einen unangreifbaren medizinischen Vorwand, um Angehörige aus dem Zimmer zu schicken.
Diagnostik & Befunde
Befunde:
- Patientin gesteht vorsätzliche Selbstvergiftung mit Ipecacuanha-Sirup (Brechsirup).
- Patientin offenbart, dass sie das Erbrechen herbeigeführt hat, um ihren Sohn in die Notaufnahme zu zwingen, da sie eine 'Todesliste' gefunden hat.
Maßnahmen
- Vortäuschen einer Indikation für eine gynäkologische Untersuchung, um den Sohn des Zimmers zu verweisen.
⮑ Verlauf & Reassessment
Patientin ist erleichtert, ungestört sprechen zu können, aber extrem ängstlich wegen des psychiatrischen Zustands ihres Sohnes.
Somatische Freigabe & Psychiatrische Konsiliaruntersuchung
Exsikkose und Elektrolytentgleisungen der Patientin sind behoben; Beurteilung der Entlassungsfähigkeit aus der Notaufnahme.
+1
Somatische Freigabe & Psychiatrische Konsiliaruntersuchung
Exsikkose und Elektrolytentgleisungen der Patientin sind behoben; Beurteilung der Entlassungsfähigkeit aus der Notaufnahme.
Klinische Entscheidungsfindung
Die somatische Stabilisierung nach der vorsätzlichen Ipecacuanha-Intoxikation ist abgeschlossen. Das zugrunde liegende Motiv für die Selbstvergiftung erfordert jedoch zwingend eine psychiatrische Beurteilung. Für eine sichere Entlassung muss sichergestellt sein, dass die Patientin keine andauernde Eigengefährdung darstellt, zudem muss professionelle psychosoziale Unterstützung vermittelt werden.
Diagnostik & Befunde
- Psychosoziales Screening
Befunde:
- Patientin gibt an, seit dem Tod ihres Mannes unter anhaltender, tiefer Trauer zu leiden.
- Patientin hat sich bisher nur auf das soziale Umfeld gestützt und verfügt über keine professionelle psychologische Betreuung.
- Sohn (David) ist weiterhin flüchtig/vermisst.
Maßnahmen
- Ausdrückliche Warnung vor jeglicher zukünftiger Einnahme von Ipecacuanha.
- Dringendes psychiatrisches Konsil für eine psychologische Beurteilung angemeldet (geplant für 13:30 Uhr).
⮑ Verlauf & Reassessment
Patientin ist einverstanden, eine weitere Stunde in der Notaufnahme auf das Gespräch mit dem Konsiliarpsychologen zu warten.
Klinische Medien
Diagnosen & Disposition
Diagnosen im Verlauf
- [S01E01]Inkoerzibles Erbrechen, unklare Ätiologie
- [S01E01]Hypokaliämie sekundär durch gastrointestinale Verluste
- [S01E01]Ipecacuanha-Intoxikation (Selbstinduziert)
- [S01E06]Komplizierte Trauer / Psychosoziale Belastung
Aktuelle Disposition
Somatisch freigegeben bezüglich der Ipecacuanha-Intoxikation und Exsikkose. Verbleibt in der Notaufnahme in Erwartung eines Konsils durch einen Psychologen des psychiatrischen Liaisondienstes um 13:30 Uhr.
Fallanalyse
Episodenkontext
Theresa vergiftete sich absichtlich mit Ipecacuanha-Sirup, um die Polizei zu umgehen und ihren 18-jährigen Sohn David in ein medizinisches Setting zu zwingen. Sie hatte eine Todesliste mit Mädchen entdeckt, die er umbringen wollte, wollte aber als trauernde Mutter, dass er psychiatrische Hilfe statt eines sofortigen Polizeieinsatzes erhält. In S01E06 ist David immer noch verschwunden und das Krankenhaus hat die Strafverfolgungsbehörden eingeschaltet. Da Theresa nun somatisch stabil ist, konzentriert sich das Behandlungsteam auf ihre tiefe, unbewältigte Trauer über den Tod ihres Ehemannes und arrangiert ein psychologisches Konsil zu ihrer Unterstützung.
Oberärztliche Beurteilung
Medizinische Genauigkeit
Der Einsatz einer 'vorgetäuschten' Intimuntersuchung (wie einer gynäkologischen Untersuchung), um Familienangehörige aus dem Zimmer zu verweisen, ist eine äußerst präzise und häufig angewandte Taktik in der Notfallmedizin, um ungestört auf häusliche Gewalt, Missbrauch oder verborgene soziale Krisen zu screenen. Die medizinische Therapie der Hypokaliämie mit sowohl intravenösem als auch oralem Kalium entspricht den Standardprotokollen. Ipecacuanha-Sirup (Brechsirup) ist heute weitgehend obsolet und wird für den Hausgebrauch nicht mehr empfohlen, aber es ist plausibel, dass ein älterer Haushalt noch Restbestände besitzt. Der Ablauf – Behandlung der somatischen Konsequenzen (Exsikkose/Hypokaliämie) und anschließende Überwachung der Patientin bis zur psychiatrischen Freigabe (Medical Clearance) – ist eine lehrbuchmäßige Darstellung der psychiatrischen Standardprotokolle in einer Notaufnahme.
Klinische Pearls
Bei der Abklärung von inkoerziblem Erbrechen müssen immer ein EKG und ein Basislabor (inkl. Elektrolyte) veranlasst werden. Eine Hypokaliämie bei schwerer Emesis entsteht durch einen renalen Kaliumverlust, da die Nieren versuchen, die metabolische Alkalose zu kompensieren.
Bei Verdacht auf Nötigung, Misshandlung oder eine verborgene Agenda sollte der Patient auf kreative Weise von seinen Begleitern getrennt werden. Das Angebot einer 'sensiblen körperlichen Untersuchung' oder das alleinige Begleiten des Patienten zur radiologischen Diagnostik sind Standardmanöver.
Eine konkrete, glaubhafte Gewaltdrohung gegen namentlich genannte Personen löst die Offenbarungspflicht (Warnpflicht, 'Tarasoff-Regel') aus. Die Polizei und der Krankenhaus-Sicherheitsdienst müssen sofort eingeschaltet werden, um zu verhindern, dass die Person flüchtet.
Die somatische Freigabe (Medical Clearance) ist nur der erste Schritt bei der Behandlung vorsätzlicher Ingestionen. Auch wenn die Einnahme aus altruistischen oder manipulativen Gründen erfolgte (z. B. um den Sohn ins Krankenhaus zu zwingen), erfordert der Akt der Selbstverletzung in Kombination mit massiven psychosozialen Stressoren zwingend eine psychiatrische Beurteilung vor einer Entlassung.
Ähnliche Fälle aus der Serie
Tyler Jones
Schlafender Junge Tyler - Akzidentelle Cannabis-Ingestion
Louie Cloverfield
Drehtürpatient (Frequent Flyer) Louie - Alkoholintoxikation
Curtis Larson
Code Hula Hoop Patient / Golfplatz-Angreifer
