Anamnese der jetzigen Erkrankung
54-jährige Patientin, die von ihrem 18-jährigen Sohn David in die Zentrale Notaufnahme (ZNA) gebracht wurde. Die Patientin wurde auf dem Badezimmerboden gefunden und leidet seit letzter Nacht an unstillbarem Erbrechen. Sie verneint frühere Magen-Darm-Erkrankungen, neue Medikamente oder kürzliche Reisen. Ihr Ehemann verstarb vor einigen Jahren an COVID-19.
Verlauf in der Notaufnahme
Initiale Beurteilung
Eintreffen der Patientin mit schwerer, anhaltender Emesis.
Initiale Beurteilung
Eintreffen der Patientin mit schwerer, anhaltender Emesis.
Klinische Entscheidungsfindung
Die oberste Priorität besteht darin, das Erbrechen zu stoppen und mögliche infektiöse, obstruktive oder toxikologische Ursachen abzuklären. Gleichzeitig muss eine Basislabordiagnostik erfolgen, um den Volumen- und Elektrolytstatus zu beurteilen.
Diagnostik & Befunde
- Basislabor (inkl. Nierenretentionsparametern und Elektrolyten)
Befunde:
- Keine abdominelle Vorerkrankung (Leeres Abdomen)
- Keine kürzlichen Reisen
Maßnahmen
- Ondansetron (Zofran) 4 Dosen
⮑ Verlauf & Reassessment
Persistierendes Erbrechen trotz mehrfacher Gabe von Antiemetika.
Laborauswertung & Therapie
Laborergebnisse zeigen eine Elektrolytverschiebung.
Laborauswertung & Therapie
Laborergebnisse zeigen eine Elektrolytverschiebung.
Klinische Entscheidungsfindung
Die Hypokaliämie ist eine direkte Folge des massiven Verlusts von Magensäure und Flüssigkeit, was zu einem renalen Kaliumverlust führt (metabolische Alkalose). Eine aggressive Kaliumsubstitution ist zwingend erforderlich, um kardialen Arrhythmien vorzubeugen.
Diagnostik & Befunde
- Befundbesprechung Labor
Befunde:
- Kalium 3,1 mmol/l
Maßnahmen
- Kaliumchlorid 10 mmol i.v.
- Kaliumchlorid 20 mmol p.o.
⮑ Verlauf & Reassessment
Kaliumsubstitution eingeleitet; Patientin wirkt weiterhin sehr agitiert und belastet.
Verhaltensintervention & Befunderhebung
Dr. McKay berichtet von einer 'seltsamen Stimmung' hinsichtlich der Mutter-Sohn-Dynamik und verdächtigt eine Misshandlung Schutzbefohlener oder eine Vergiftung.
Verhaltensintervention & Befunderhebung
Dr. McKay berichtet von einer 'seltsamen Stimmung' hinsichtlich der Mutter-Sohn-Dynamik und verdächtigt eine Misshandlung Schutzbefohlener oder eine Vergiftung.
Klinische Entscheidungsfindung
Bei Verdacht auf Misshandlung, Nötigung oder verborgene Motive gehört es zum medizinischen Standard, die Patientin sicher von den begleitenden Angehörigen zu trennen. Das Vorschlagen einer intimen Untersuchung (z. B. gynäkologische Untersuchung) liefert einen unanfechtbaren medizinischen Vorwand, um den Begleiter aus dem Raum zu bitten.
Diagnostik & Befunde
Befunde:
- Patientin gesteht eine absichtliche Selbstvergiftung mit Ipecacuanha-Sirup (Brechwurzelsirup).
- Patientin offenbart, dass sie das Erbrechen herbeigeführt hat, um ihren Sohn in die Notaufnahme zu zwingen, da sie eine von ihm verfasste 'Todesliste' gefunden hat.
Maßnahmen
- Fingierte Anordnung einer gynäkologischen Untersuchung, um den Sohn des Raumes zu verweisen.
⮑ Verlauf & Reassessment
Patientin ist erleichtert, unter vier Augen sprechen zu können, ist jedoch hochgradig ängstlich wegen des psychiatrischen Zustands ihres Sohnes.
Diagnosen & Disposition
Diagnosen im Verlauf
- [Initiale Beurteilung]Unstillbares Erbrechen unklarer Genese
- [Laborauswertung & Therapie]Hypokaliämie sekundär durch gastrointestinale Verluste
- [Verhaltensintervention & Befunderhebung]Ipecacuanha-Intoxikation (selbstinduziert)
Aktuelle Disposition
Patientin ist in der ZNA medizinisch stabil, erhält i.v.-Flüssigkeit und Kalium. Der psychiatrische/polizeiliche Notfall eskalierte, nachdem der mordlustige Sohn aus dem Krankenhaus geflohen ist.
Fallanalyse
Episodenkontext
Theresa vergiftete sich absichtlich mit Ipecacuanha-Sirup, um die Polizei zu umgehen und ihren 18-jährigen Sohn David in eine medizinische Einrichtung zu zwingen. Sie entdeckte eine Todesliste mit Mädchen, die er töten wollte, aber als trauernde Mutter wollte sie, dass er psychiatrische Hilfe erhält, anstatt einer sofortigen polizeilichen Intervention.
Oberärztliche Beurteilung
Medizinische Genauigkeit
Die Nutzung eines 'fingierten' intimen Untersuchungsvorwands (wie einer gynäkologischen Untersuchung), um Familienmitglieder aus dem Raum zu verweisen, ist eine äußerst akkurate und in der Notfallmedizin häufig angewandte Taktik, um auf häusliche Gewalt, Misshandlung oder verborgene soziale Krisen zu screenen. Die medizinische Behandlung der Hypokaliämie sowohl mit i.v.- als auch mit p.o.-Kalium entspricht den Leitlinien. Ipecacuanha-Sirup ist weitgehend obsolet und wird für den Hausgebrauch nicht mehr empfohlen; es ist jedoch plausibel, dass in einem älteren Haushalt noch ein solches Präparat vorhanden ist.
Klinische Pearls
Bei der Evaluation von unstillbarem Erbrechen sollte stets ein EKG abgeleitet und eine Basislabordiagnostik (Elektrolyte) durchgeführt werden. Eine Hypokaliämie bei schwerer Emesis entsteht durch einen renalen Kaliumverlust (Kaliurese), da die Nieren versuchen, die metabolische Alkalose zu kompensieren.
Bei Verdacht auf Nötigung, Misshandlung oder verborgene Motive sollte man kreativ vorgehen, um den Patienten von seinen Begleitern zu trennen. Das Angebot einer 'intimen körperlichen Untersuchung' oder das alleinige Begleiten des Patienten in die Radiologie sind etablierte Standardmanöver.
Eine spezifische, glaubhafte Gewaltdrohung gegen namentlich genannte Personen löst eine Offenbarungspflicht zum Schutz bedrohter Dritter aus (Gefahr im Verzug / analog zur US-amerikanischen Tarasoff-Regel). Die Polizei und der Sicherheitsdienst des Krankenhauses müssen sofort eingeschaltet werden, um eine Flucht der Person zu verhindern.
