História da Doença Atual (HDA)
Paciente do sexo feminino, 46 anos, apresenta-se com dor torácica à direita com uma hora de evolução. O histórico médico é significativo para hiperlipidemia. Ela recebeu nitroglicerina sublingual e 4 mg de morfina no ambiente pré-hospitalar com alívio mínimo. O ECG de 12 derivações inicial realizado pela equipe pré-hospitalar foi interpretado como negativo para IAMCSST.
Evolução no Pronto-Socorro
Avaliação Inicial no Pronto-Socorro
Chegada da paciente via serviço pré-hospitalar por dor torácica refratária.
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Avaliação Inicial no Pronto-Socorro
Chegada da paciente via serviço pré-hospitalar por dor torácica refratária.
Raciocínio Clínico
A apresentação clínica da paciente é preocupante para SCA, mas o ECG de campo é negativo para IAMCSST. Com um Escore HEART de 4 (risco moderado), o protocolo padrão é a admissão para observação, realização de ECGs seriados e dosagem de biomarcadores cardíacos.
Exames e Achados
- Revisão do ECG de 12 derivações pré-hospitalar (interpretado como negativo)
- Cálculo do Escore HEART (Escore: 4)
Achados:
- Dor torácica persistente apesar de 4 mg de morfina e nitrato sublingual.
Condutas
- Administração de 324 mg de AAS mastigável
- Programada internação para investigação de angina de início recente (de novo)
⮑ Desfecho e Reavaliação
A dor foi minimamente aliviada pelos medicamentos iniciais. Programada transferência para internação em unidade de telemetria/clínica médica.
Imagens Clínicas
Parada Cardiorrespiratória e Reanimação
O Dr. Robby observa o mau posicionamento dos eletrodos do ECG; a paciente subitamente perde o pulso.
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Parada Cardiorrespiratória e Reanimação
O Dr. Robby observa o mau posicionamento dos eletrodos do ECG; a paciente subitamente perde o pulso.
Raciocínio Clínico
Robby nota que as derivações precordiais anteriores do ECG estão posicionadas muito abaixo, um erro comum cometido por socorristas na tentativa de evitar o tecido mamário feminino. Imediatamente após essa constatação, a paciente evolui para parada cardiorrespiratória em taquicardia ventricular. O protocolo padrão de SAVC (ACLS) exige a desfibrilação imediata para TV sem pulso.
Exames e Achados
- Inspeção visual do posicionamento dos eletrodos do ECG
- Checagem de ritmo no monitor cardíaco (TV)
Achados:
- Eletrodos anteriores posicionados muito inferiormente
- Perda de pulso, TV no monitor
Condutas
- Desfibrilador carregado em 200 Joules
- Administrado um choque único (sincronizado/não sincronizado)
⮑ Desfecho e Reavaliação
Retorno da Circulação Espontânea (RCE) alcançado imediatamente após um único choque. A paciente retornou ao ritmo sinusal normal com pulso central forte. Solicitado um novo ECG de 12 derivações com o posicionamento anatômico correto dos eletrodos.
Imagens Clínicas
Cuidados Pós-RCE e Transferência para Hemodinâmica
Avaliação do ECG de controle pós-parada cardíaca.
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Cuidados Pós-RCE e Transferência para Hemodinâmica
Avaliação do ECG de controle pós-parada cardíaca.
Raciocínio Clínico
Com os eletrodos posicionados corretamente abaixo do tecido mamário, o ECG mostra claramente um IAMCSST lateral. O miocárdio isquêmico foi o gatilho para a TV. A paciente necessita de Intervenção Coronariana Percutânea (ICP) de emergência.
Exames e Achados
- Novo ECG de 12 derivações
Achados:
- IAMCSST lateral extenso evidente no ECG com eletrodos corretamente posicionados.
Condutas
- Acionado o Protocolo de IAMCSST (Código IAM)
- Mantidas as pás adesivas de desfibrilação na paciente
- Organizada a transferência imediata para o Laboratório de Hemodinâmica
⮑ Desfecho e Reavaliação
A paciente encontra-se consciente, assustada e relata sentir 'como se tivesse levado um chute no peito' (esperado após desfibrilação). A dor diminuiu para intensidade 8.
Imagens Clínicas
Revisão do Caso / Educação da Equipe
O Dr. Robby confronta os socorristas pré-hospitalares a respeito do erro de procedimento.
Revisão do Caso / Educação da Equipe
O Dr. Robby confronta os socorristas pré-hospitalares a respeito do erro de procedimento.
Raciocínio Clínico
Robby identifica que os socorristas priorizaram o pudor da paciente em detrimento da precisão diagnóstica, resultando em um ECG falso-negativo e em uma PCR quase fatal.
Exames e Achados
Achados:
- Confirmado que os socorristas posicionaram as derivações muito inferiormente por medo de mover os seios da paciente.
Condutas
- Orientação aos socorristas sobre o perigo de morte envolvido na modificação do posicionamento dos eletrodos do ECG para evitar as peças íntimas da paciente.
⮑ Desfecho e Reavaliação
A paciente já se encontrava no Laboratório de Hemodinâmica.
Diagnósticos e Destino
Evolução Diagnóstica
- [00:13:46]Angina de Início Recente (De novo) / IAMSSST
- [00:15:28]Taquicardia Ventricular sem pulso (TV sem pulso)
- [00:18:29]IAMCSST Lateral Extenso
Destino Atual
Transferida para o Laboratório de Hemodinâmica para ICP de emergência.
Análise do Casebook
Contexto do Episódio
O caso funciona como uma vinheta médica de alta tensão que evidencia as perigosas disparidades de gênero na assistência cardiológica do mundo real. Serve também para mostrar o aguçado raciocínio clínico e os padrões inegociáveis do Dr. Robby momentos antes de ele considerar a possibilidade de deixar o hospital.
Avaliação do Médico Assistente
Precisão Médica
Altamente preciso e clinicamente relevante. O mau posicionamento dos eletrodos do ECG, especificamente colocar V4, V5 e V6 excessivamente abaixo para evitar o tecido mamário feminino, é um problema generalizado na medicina de emergência. Esse erro em particular frequentemente mascara as alterações isquêmicas anteriores e laterais. A progressão de um infarto do miocárdio com oclusão não tratada para Taquicardia Ventricular instável, bem como a reversão bem-sucedida com um choque de 200J, são representações excelentes dos protocolos de SAVC (ACLS).
Complicações e Erros
- Os socorristas pré-hospitalares posicionaram os eletrodos anteriores/laterais do ECG muito inferiormente para evitar mobilizar o tecido mamário da paciente, gerando um ECG falso-negativo.
Pérolas Clínicas
Sempre verifique fisicamente o posicionamento dos eletrodos do ECG, especialmente em mulheres ou pacientes obesos. As derivações V4-V6 devem ser colocadas no 5º espaço intercostal, o que rotineiramente exige a elevação do tecido mamário.
Ao avaliar uma suspeita de Síndrome Coronariana Aguda, um ECG completo de 12 derivações é estritamente obrigatório em vez de configurações limitadas de 8 derivações ou monitoramento telemétrico padrão. Configurações limitadas não possuem a resolução espacial necessária para detectar com precisão alterações isquêmicas localizadas, particularmente nas paredes lateral e posterior, e frequentemente falham na captação dos infradesnivelamentos recíprocos essenciais para confirmar uma oclusão aguda.
Um ECG 'normal' no contexto de dor torácica contínua e refratária a nitrato não é totalmente tranquilizador e exige a realização de ECGs seriados.
Um IAMCSST lateral é identificado pela elevação do segmento ST nas derivações I, aVL, V5 e V6, frequentemente associada ao infradesnivelamento recíproco do ST nas derivações II, III e aVF. O não reconhecimento precoce disso requer imediata correção do posicionamento dos eletrodos, caso haja dúvida.
Não hesite em remover roupas ou peças íntimas para obter um ECG de 12 derivações com qualidade diagnóstica. O pudor da paciente nunca deve se sobrepor aos exames diagnósticos que salvam vidas.
