Histoire de la maladie actuelle
Patiente de 54 ans amenée aux urgences par son fils de 18 ans, David. La patiente a été retrouvée sur le sol de la salle de bain et présente des vomissements incoercibles depuis la nuit dernière. Elle nie tout antécédent de troubles gastriques, toute nouvelle médication ou tout voyage récent. Son mari est décédé de la COVID-19 il y a quelques années.
Parcours aux urgences
Évaluation initiale
Arrivée de la patiente présentant des vomissements continus et sévères.
Évaluation initiale
Arrivée de la patiente présentant des vomissements continus et sévères.
Raisonnement clinique
La priorité initiale est de stopper les vomissements et d'évaluer les étiologies infectieuses, obstructives ou toxicologiques potentielles, tout en réalisant un bilan biologique de base pour évaluer la volémie et le statut électrolytique.
Examens & résultats
- Bilan métabolique de base (Ionogramme sanguin, urée, créatinine)
Résultats:
- Aucun antécédent chirurgical ou digestif
- Pas de voyage récent
Interventions
- Ondansétron (Zophren) x 4 doses
⮑ Évolution & réévaluation
Persistance des vomissements malgré l'administration de multiples doses d'antiémétiques.
Revue des examens complémentaires et Traitement
Le retour du bilan biologique objective un trouble hydro-électrolytique.
Revue des examens complémentaires et Traitement
Le retour du bilan biologique objective un trouble hydro-électrolytique.
Raisonnement clinique
L'hypokaliémie est la conséquence directe de la perte massive de fluides et d'acides gastriques, entraînant une fuite urinaire de potassium en réponse à l'alcalose métabolique. Il est impératif de recharger agressivement en potassium pour prévenir la survenue de troubles du rythme cardiaque.
Examens & résultats
- Revue de la biologie
Résultats:
- Potassium à 3,1 mmol/L
Interventions
- Chlorure de potassium 10 mmol IV
- Chlorure de potassium 20 mmol PO
⮑ Évolution & réévaluation
Recharge potassique initiée ; la patiente semble toujours en détresse.
Intervention comportementale et Découverte
Le Dr McKay signale un 'pressentiment étrange' concernant la dynamique mère-fils, suspectant une maltraitance ou un empoisonnement.
Intervention comportementale et Découverte
Le Dr McKay signale un 'pressentiment étrange' concernant la dynamique mère-fils, suspectant une maltraitance ou un empoisonnement.
Raisonnement clinique
En cas de suspicion de maltraitance, de coercition ou de motif dissimulé, le standard de soin exige de séparer la patiente du membre de sa famille en toute sécurité. Proposer un examen intime (examen pelvien) offre un alibi médical irréfutable pour faire évacuer la chambre.
Examens & résultats
Résultats:
- La patiente avoue s'être volontairement intoxiquée avec du sirop d'ipéca.
- La patiente révèle s'être fait vomir pour forcer son fils à l'accompagner aux urgences après avoir découvert une 'liste de cibles à tuer'.
Interventions
- Prescription d'un faux examen pelvien afin d'éloigner le fils de la pièce.
⮑ Évolution & réévaluation
La patiente est soulagée de pouvoir s'exprimer en privé mais reste extrêmement anxieuse quant à l'état psychiatrique de son fils.
Clairance médicale et Orientation psychiatrique
La déshydratation et les troubles hydro-électrolytiques de la patiente sont résolus ; évaluation de l'aptitude à la sortie du service des urgences.
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Clairance médicale et Orientation psychiatrique
La déshydratation et les troubles hydro-électrolytiques de la patiente sont résolus ; évaluation de l'aptitude à la sortie du service des urgences.
Raisonnement clinique
La stabilisation médicale suite à l'intoxication volontaire à l'ipéca est acquise. Cependant, le motif sous-jacent de son auto-empoisonnement nécessite une évaluation psychiatrique. Une sortie sécurisée exige de s'assurer que la patiente ne représente plus un danger pour elle-même et de lui apporter un soutien psychosocial professionnel.
Examens & résultats
- Évaluation psychosociale
Résultats:
- La patiente admet ressentir une tristesse profonde et continue depuis le décès de son mari.
- La patiente ne s'est reposée que sur ses amis et sa famille et manque d'un suivi psychologique professionnel.
- Le fils (David) a fugué et est toujours porté disparu.
Interventions
- Mise en garde stricte contre toute utilisation future d'ipéca.
- Demande d'avis urgent auprès de l'équipe de psychiatrie de liaison pour une évaluation psychologique (programmée à 13h30).
⮑ Évolution & réévaluation
La patiente a accepté de patienter une heure supplémentaire aux urgences pour s'entretenir avec le psychologue.
Médias cliniques
Diagnostics & orientation
Diagnostics évolutifs
- [S01E01]Vomissements incoercibles, étiologie indéterminée
- [S01E01]Hypokaliémie secondaire à des pertes digestives
- [S01E01]Intoxication à l'ipéca (Volontaire)
- [S01E06]Deuil pathologique / Détresse psychosociale
Orientation actuelle
Clairance médicale obtenue pour l'intoxication à l'ipéca et la déshydratation. Maintenue en observation aux urgences dans l'attente d'une consultation à 13h30 avec un psychologue de l'équipe de psychiatrie de liaison.
Analyse du casebook
Contexte de l'épisode
Theresa s'est volontairement intoxiquée à l'ipéca pour contourner la police et forcer son fils de 18 ans, David, à entrer dans un établissement de soins. Elle a découvert une liste de jeunes filles qu'il prévoyait d'assassiner, mais en tant que mère endeuillée, elle souhaitait qu'il reçoive une aide psychiatrique plutôt qu'une intervention policière immédiate. Dans l'épisode S01E06, David est toujours porté disparu et l'hôpital a alerté les forces de l'ordre. Maintenant que Theresa est médicalement stable, l'équipe se réoriente vers la prise en charge de son deuil profond et non résolu concernant la mort de son mari, en organisant une consultation psychologique pour l'accompagner.
Revue du médecin traitant
Précision médicale
Le recours à un 'faux' examen intime (comme un examen pelvien) pour faire sortir les membres de la famille d'un box est une tactique très pertinente et fréquemment utilisée en médecine d'urgence pour dépister les violences intrafamiliales, la maltraitance ou des crises sociales cachées. Le traitement médical de l'hypokaliémie par recharge potassique IV et PO est également conforme aux protocoles. Le sirop d'ipéca est aujourd'hui largement obsolète et n'est plus recommandé pour un usage domestique, mais il est tout à fait plausible qu'un foyer plus âgé en possède encore un flacon. Le processus consistant à traiter d'abord la conséquence somatique (déshydratation/hypokaliémie) puis à maintenir la patiente dans le service pour obtenir une clairance psychiatrique est une représentation parfaite des protocoles psychiatriques standards des urgences.
Perles cliniques
Lors de l'évaluation de vomissements incoercibles, il faut toujours réaliser un ECG et un ionogramme sanguin. L'hypokaliémie due à des vomissements sévères est causée par une perte urinaire de potassium, les reins tentant de compenser l'alcalose métabolique.
En cas de suspicion de coercition, de maltraitance ou de motif dissimulé, il convient de séparer de manière créative le patient de ses accompagnateurs. Proposer un 'examen physique intime' ou emmener le patient seul pour un examen d'imagerie sont des manœuvres standards.
Une menace de violence spécifique et crédible à l'encontre d'individus nommés déclenche l'obligation d'alerte (règle de Tarasoff). Les forces de l'ordre et la sécurité de l'hôpital doivent être impliquées sur-le-champ pour empêcher l'individu de prendre la fuite.
La clairance médicale n'est que la première étape dans la prise en charge des intoxications volontaires. Même si l'ingestion était un acte altruiste ou de manipulation (par exemple, pour forcer son fils à aller à l'hôpital), le geste d'automutilation, associé à de profonds facteurs de stress psychosociaux, exige une évaluation psychiatrique avant toute sortie sécurisée.
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