Histoire de la maladie actuelle
Patiente de 54 ans amenée aux urgences par son fils de 18 ans, David. La patiente a été retrouvée sur le sol de la salle de bain et présente des vomissements incoercibles depuis la nuit dernière. Elle nie tout antécédent gastro-entérologique, l'introduction de nouveaux traitements ou tout voyage récent. Son mari est décédé il y a quelques années de la COVID-19.
Parcours aux urgences
Évaluation initiale
Arrivée de la patiente avec des vomissements sévères et continus.
Évaluation initiale
Arrivée de la patiente avec des vomissements sévères et continus.
Raisonnement clinique
La priorité initiale est de stopper les vomissements et d'évaluer les causes potentielles (infectieuses, obstructives ou toxicologiques) tout en réalisant un bilan biologique de débrouillage pour évaluer la volémie et le statut hydro-électrolytique.
Examens & résultats
- Ionogramme sanguin (incluant fonction rénale)
Résultats:
- Aucun antécédent abdominal
- Aucun voyage récent
Interventions
- Ondansétron (Zophren) x 4 doses
⮑ Évolution & réévaluation
Persistance des vomissements malgré l'administration répétée d'antiémétiques.
Analyse du bilan biologique et prise en charge
Réception du bilan biologique objectivant des troubles hydro-électrolytiques.
Analyse du bilan biologique et prise en charge
Réception du bilan biologique objectivant des troubles hydro-électrolytiques.
Raisonnement clinique
L'hypokaliémie est une conséquence directe des pertes importantes de liquides et d'acides gastriques, entraînant une fuite urinaire de potassium (alcalose métabolique). Une recharge potassique agressive est nécessaire pour prévenir les arythmies cardiaques.
Examens & résultats
- Revue du bilan biologique
Résultats:
- Kaliémie à 3,1 mmol/L
Interventions
- Chlorure de potassium 10 mmol en IV
- Chlorure de potassium 20 mmol per os
⮑ Évolution & réévaluation
Recharge potassique initiée ; la patiente semble toujours en état de détresse.
Intervention comportementale et découverte
Le Dr McKay signale un pressentiment étrange concernant la dynamique mère-fils, suspectant une maltraitance ou un empoisonnement.
Intervention comportementale et découverte
Le Dr McKay signale un pressentiment étrange concernant la dynamique mère-fils, suspectant une maltraitance ou un empoisonnement.
Raisonnement clinique
En cas de suspicion de maltraitance, de coercition ou d'intentions dissimulées, la norme de soins consiste à séparer le patient de son accompagnant en toute sécurité. Proposer un examen intime (examen pelvien) offre un motif médical incontestable pour faire sortir le proche de la pièce.
Examens & résultats
Résultats:
- La patiente avoue une intoxication volontaire au sirop d'ipéca.
- La patiente révèle avoir provoqué ces vomissements pour forcer son fils à venir aux urgences, car elle a trouvé une « liste de personnes à abattre » rédigée par lui.
Interventions
- Prescription feinte d'un examen pelvien pour faire sortir le fils de la pièce
⮑ Évolution & réévaluation
La patiente est soulagée de pouvoir parler en privé, mais se montre très anxieuse quant à l'état psychiatrique de son fils.
Diagnostics & orientation
Diagnostics évolutifs
- [Évaluation initiale]Vomissements incoercibles d'étiologie indéterminée
- [Analyse du bilan biologique et prise en charge]Hypokaliémie secondaire à des pertes digestives
- [Intervention comportementale et découverte]Intoxication à l'ipéca (Volontaire / Auto-induite)
Orientation actuelle
La patiente est médicalement stable aux urgences, sous réanimation liquidienne et recharge potassique IV. Urgence psychiatrique et sécuritaire déclenchée suite à la fuite de l'hôpital du fils aux tendances homicides.
Analyse du casebook
Contexte de l'épisode
Theresa s'est volontairement intoxiquée à l'ipéca pour contourner la police et forcer son fils de 18 ans, David, à entrer dans une structure de soins. Elle a découvert une liste de filles qu'il prévoyait de tuer, mais, en tant que mère endeuillée, elle souhaitait qu'il reçoive une aide psychiatrique plutôt qu'une intervention policière immédiate.
Revue du médecin traitant
Précision médicale
L'utilisation d'un faux prétexte d'examen intime (comme un examen pelvien) pour faire sortir les membres de la famille de la pièce est une tactique très pertinente et fréquemment utilisée en médecine d'urgence pour dépister les violences intrafamiliales, la maltraitance ou des crises sociales dissimulées. Le traitement médical de l'hypokaliémie associant une supplémentation potassique IV et per os est également conforme aux protocoles. Le sirop d'ipéca est largement obsolète et n'est plus recommandé pour un usage domestique, mais il est plausible qu'un foyer plus ancien en possède encore un flacon.
Perles cliniques
Face à des vomissements incoercibles, il faut toujours réaliser un ECG et un ionogramme sanguin. L'hypokaliémie secondaire à des vomissements sévères est causée par une perte urinaire de potassium (kaliurèse), les reins tentant de compenser l'alcalose métabolique.
En cas de suspicion de coercition, de maltraitance ou de motif dissimulé, il faut faire preuve d'ingéniosité pour séparer le patient de ses accompagnants. Proposer un « examen clinique intime » ou emmener le patient seul en radiologie sont des manœuvres de référence.
Une menace de violence spécifique et crédible à l'encontre d'individus nommément désignés déclenche le « devoir de mise en garde » (Jurisprudence Tarasoff / obligation d'alerte). Les forces de l'ordre et la sécurité de l'hôpital doivent être impliquées immédiatement pour empêcher le sujet de prendre la fuite.
