Historia de la enfermedad actual
Curtis Larson, paciente adulto varón, fue trasladado a Urgencias tras el consumo referido de alcohol en un campo de golf. A su llegada, presentó una actitud profundamente heteroagresiva, desencadenando un 'Código Hula Hoop' (agresión a personal sanitario) tras realizar una llave de estrangulamiento a una enfermera (Emma). Durante el forcejeo, resbaló y sufrió un traumatismo craneoencefálico (TCE) cerrado que le provocó una epistaxis. Fue sometido a contención química (sedación aguda) por otra enfermera (Dana) utilizando 4 mg de midazolam (Dormicum) que tenía preparados a mano.
Curso en urgencias
Agitación aguda y contención química
Código Hula Hoop - El paciente agredió físicamente a la enfermera Emma.
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Agitación aguda y contención química
Código Hula Hoop - El paciente agredió físicamente a la enfermera Emma.
Toma de decisiones clínicas
El paciente supone una amenaza física inmediata para el personal y para sí mismo. Se requiere una sedación química rápida para asegurar el entorno. Tras la sedación, la combinación de etanol, benzodiacepinas y el TCE reciente hace que su estado neurológico sea muy vulnerable, lo que hace imperativa la realización de una tomografía computarizada (TC) craneal urgente para descartar una hemorragia intracraneal (HIC).
Pruebas diagnósticas y hallazgos
- Exploración clínica del traumatismo craneofacial (se objetiva epistaxis)
Hallazgos:
- Epistaxis
- Agitación profunda resuelta mediante sedación
Intervenciones
- Administración de 4 mg de midazolam IM por parte de Dana
⮑ Evolución y reevaluación
El paciente es sedado con éxito, pero presenta una alteración del nivel de conciencia multifactorial debida a la mezcla de alcohol, midazolam y el TCE. Se cursa petición para TC craneal.
Medios clínicos
Revisión de pruebas complementarias y despertar del paciente
El paciente recobra el nivel de conciencia tras la sedación y refiere amnesia del episodio de agresión.
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Revisión de pruebas complementarias y despertar del paciente
El paciente recobra el nivel de conciencia tras la sedación y refiere amnesia del episodio de agresión.
Toma de decisiones clínicas
Es necesario evaluar los resultados de la TC para descartar lesiones cerebrales estructurales derivadas de la caída. Asimismo, se precisa un cribado toxicológico para justificar la inusual y extrema violencia y la amnesia anterógrada posterior. La presencia conjunta de cocaína y alcohol explica la gravedad de la agitación mediante la formación de cocaetileno.
Pruebas diagnósticas y hallazgos
- TC craneal sin contraste
- Cribado toxicológico en sangre y orina
Hallazgos:
- TC craneal: Negativa para fractura de la bóveda craneal o hemorragia intracraneal.
- Toxicología: Positivo para etanol y cocaína.
Intervenciones
- Educación sanitaria al paciente respecto a la fisiopatología del cocaetileno.
⮑ Evolución y reevaluación
El paciente se muestra consternado por sus actos, pero permanece hemodinámicamente estable y sin focalidad neurológica. Se mantiene bajo observación según el protocolo de TCE leve.
Medios clínicos
Alta médica (Clearance) y destino del paciente
Periodo de observación completado; paciente listo para el alta/traslado.
Alta médica (Clearance) y destino del paciente
Periodo de observación completado; paciente listo para el alta/traslado.
Toma de decisiones clínicas
El paciente ya no presenta signos de intoxicación aguda, carece de lesiones traumáticas que requieran ingreso hospitalario y ha completado satisfactoriamente el periodo de observación por su TCE leve. Se emite el alta médica (aptitud clínica) para ser puesto a disposición de las fuerzas de seguridad (custodia policial) por la agresión al personal sanitario.
Pruebas diagnósticas y hallazgos
- Exploración neurológica final
Hallazgos:
- Neurológicamente intacto, GCS (Escala de coma de Glasgow) de 15.
Intervenciones
- Preparación del informe médico de alta.
⮑ Evolución y reevaluación
El paciente se torna verbalmente abusivo al darse cuenta de que va a ser detenido, amenazando con demandar al hospital, pero se mantiene físicamente colaborador.
Diagnósticos y disposición
Diagnósticos evolutivos
- [00:02:44]Agitación aguda / Alteración del nivel de conciencia
- [00:02:44]Traumatismo craneoencefálico (TCE) / Conmoción cerebral leve
- [00:30:12]Toxicidad por cocaetileno (Intoxicación por consumo de múltiples sustancias)
Disposición actual
Alta médica directa y traslado bajo custodia policial por agresión física a un profesional sanitario.
Análisis del casebook
Contexto del episodio
El caso pone de manifiesto el problema endémico de la violencia laboral dentro de los Servicios de Urgencias. Desencadena una reacción en cadena de conflictos administrativos y éticos, en concreto respecto a una enfermera (Dana) que utiliza estupefacientes (midazolam) que llevaba 'en el bolsillo' de forma irregular para proteger a una colega más joven (Emma). Esto obliga a la jefatura de Urgencias a buscar un equilibrio entre la seguridad física del personal y los estrictos protocolos hospitalarios sobre la dispensación y control de estupefacientes.
Revisión del médico adjunto
Precisión médica
La explicación médica de la toxicidad del cocaetileno es muy rigurosa. Cuando se ingieren simultáneamente cocaína y etanol, el hígado sintetiza cocaetileno, un metabolito más cardiotóxico que la cocaína por sí sola, que posee una semivida de eliminación más larga y está fuertemente asociado a cuadros de agitación profunda, impulsividad y muerte súbita cardíaca. La decisión clínica de realizar una TC craneal después de que un paciente sedado sufra una caída se ajusta plenamente al estándar de atención (lex artis).
Complicaciones y errores
- El hecho de que un profesional de enfermería lleve consigo una jeringa cargada de midazolam no desechada (o no registrada) 'por si acaso' constituye una violación gravísima de los protocolos de farmacia y supone un elevado riesgo de desvío de estupefacientes. Aunque en la serie se escenifica como una intervención heroica salvadora, en la práctica clínica real esto conllevaría medidas disciplinarias severas o el despido inmediato.
Perlas clínicas
Toxicidad por cocaetileno: La coingesta de cocaína y alcohol crea un metabolito único y altamente tóxico. Debe sospecharse siempre en pacientes que presenten una psicosis inducida por sustancias que sea excepcionalmente violenta o prolongada.
Exploraciones neurológicas enmascaradas: Cualquier paciente que sufra un traumatismo craneoencefálico y posteriormente sea sometido a contención química o mecánica pierde la capacidad de manifestar signos clínicos de un déficit neurológico evolutivo (focalidad). Estos pacientes deben ser priorizados de inmediato para la realización de una TC craneal sin contraste.
Contención ante violencia laboral: Al instaurar una contención química en pacientes extremadamente violentos, el tratamiento de elección estándar es el midazolam, la ketamina o el haloperidol/droperidol intramusculares. Debe garantizarse imperativamente la permeabilidad de la vía aérea del paciente de forma inmediata tras su administración, muy especialmente si existe intoxicación etílica concomitante.
