Historia de la enfermedad actual
Varón adulto traído a urgencias por un compañero de trabajo tras unos 10 minutos de dolor torácico retroesternal con diaforesis. El ECG de triaje mostró un STEMI anterior y se activó un Código STEMI en Trauma 2. Describe el dolor como «como si hubiera un elefante sobre el pecho» y nunca había sufrido un infarto. El paciente no tiene alergias conocidas y toma metformina y rosuvastatina, lo que sugiere diabetes mellitus de tipo 2 o prediabetes e hiperlipidemia. La presión arterial en el triaje era de 170/92.
Curso en urgencias
Llegada con STEMI anterior
El paciente se presenta con síntomas de síndrome coronario agudo y un ECG con STEMI anterior, y se deteriora rápidamente hasta una parada cardiaca presenciada por fibrilación ventricular (FV) mientras espera el traslado a la sala de hemodinámica.
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Llegada con STEMI anterior
El paciente se presenta con síntomas de síndrome coronario agudo y un ECG con STEMI anterior, y se deteriora rápidamente hasta una parada cardiaca presenciada por fibrilación ventricular (FV) mientras espera el traslado a la sala de hemodinámica.
Toma de decisiones clínicas
El paciente presenta un STEMI anterior de alto riesgo. El tratamiento médico inicial se centra en inhibir la agregación plaquetaria y reducir el consumo miocárdico de oxígeno mediante ácido acetilsalicílico y nitroglicerina. Los STEMI anteriores conllevan un riesgo considerable de arritmias letales debido a la isquemia del ventrículo izquierdo. El paciente pierde súbitamente la consciencia y los pulsos radiales, y el monitor muestra fibrilación ventricular. Esto exige pasar de inmediato del tratamiento médico al algoritmo ACLS: iniciar compresiones torácicas de alta calidad, administrar desfibrilación precoz no sincronizada y asegurar la vía aérea con oxígeno a alto flujo.
Pruebas diagnósticas y hallazgos
- ECG de 12 derivaciones (realizado en el triaje, con STEMI anterior)
- Monitorización cardiaca continua
- Exploración física (sin soplos, pulsos radiales inicialmente simétricos y después perdidos rápidamente)
Hallazgos:
- Dolor retroesternal activo («elefante sobre el pecho») y diaforesis
- Pérdida súbita de consciencia y de pulsos
- El monitor confirma fibrilación ventricular (FV)
Intervenciones
- Ácido acetilsalicílico masticable 324 mg administrado
- Nitroglicerina sublingual administrada (0,4 mg × 3 dosis)
- Compresiones torácicas manuales inmediatas iniciadas (Whitaker)
- Desfibrilador cargado y descarga no sincronizada de 200 julios administrada
- Ventilación con bolsa-mascarilla (BVM) iniciada con FiO2 al 100 %
- Material preparado para la intubación endotraqueal
- Paso de la RCP manual al dispositivo de RCP mecánica (LUCAS)
⮑ Evolución y reevaluación
Sin conversión tras la primera descarga de 200 J; el paciente persiste en FV sin pulso. Se instauraron las compresiones mecánicas (LUCAS) mientras continuaba la reanimación.
Medios clínicos
Desfibrilación doble secuencial (DSED)
La desfibrilación ACLS estándar no logra revertir la FV.
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Desfibrilación doble secuencial (DSED)
La desfibrilación ACLS estándar no logra revertir la FV.
Toma de decisiones clínicas
La desfibrilación convencional y la adrenalina están fracasando. Se intentará la desfibrilación doble secuencial (DSED), con la hipótesis de que una primera descarga reduce el umbral de desfibrilación y una segunda descarga inmediatamente posterior, desde un vector distinto, puede revertir los miocitos fibrilantes resistentes. También se canaliza una vía arterial para monitorizar la presión arterial en tiempo real y obtener gasometrías.
Pruebas diagnósticas y hallazgos
- Colocación de catéter arterial
Hallazgos:
- FV persistente
- Sin pulso en la línea arterial
Intervenciones
- Adrenalina 1 mg i.v. en bolo
- Amiodarona solicitada
- Preparación de la desfibrilación doble secuencial (borde esternal derecho, ápex)
- Dos descargas de 200 J administradas de forma secuencial
⮑ Evolución y reevaluación
Sin cambios. El paciente continúa en FV refractaria, sin pulso.
Medios clínicos
Canulación para ECMO VA
El fracaso de la DSED deja la RCP extracorpórea (eCPR) como última opción de rescate para un paciente por lo demás viable con una causa reversible (oclusión coronaria).
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Canulación para ECMO VA
El fracaso de la DSED deja la RCP extracorpórea (eCPR) como última opción de rescate para un paciente por lo demás viable con una causa reversible (oclusión coronaria).
Toma de decisiones clínicas
El paciente cumple los criterios de reanimación cardiopulmonar extracorpórea (eCPR): parada intrahospitalaria presenciada con RCP inmediata (esencialmente sin tiempo de no flujo), ritmo inicial desfibrilable, causa fácilmente reversible (STEMI que requiere cateterismo) y ausencia de comorbilidad terminal evidente. La ECMO VA sustituye al corazón y a los pulmones y perfunde el organismo, de modo que el paciente pueda sobrevivir al traslado a la sala de hemodinámica. Una cánula es un tubo fino y flexible que se introduce en una cavidad corporal o un vaso sanguíneo con fines terapéuticos; se utiliza fundamentalmente para administrar o extraer líquidos, administrar fármacos o aportar oxígeno. La canulación es un procedimiento estéril, porque las bacterias introducidas en el circuito pueden causar una infección catastrófica. Una «manguera de jardín» drena la sangre de la vena femoral derecha hacia la máquina de ECMO para su oxigenación, y una segunda la devuelve a la arteria femoral izquierda, de modo que la máquina asume el trabajo del corazón y de los pulmones. Se solicita una vía central yugular interna (VYI) porque el equipo de ECMO querrá un acceso central para perfusiones y monitorización.
Pruebas diagnósticas y hallazgos
- Gasometría arterial (aceptable, permite continuar)
Hallazgos:
- Canulación iniciada
Intervenciones
- Preparación del campo estéril
- Introductor Cordis de 7 Fr colocado
- Vena femoral derecha (drenaje venoso)
- Arteria femoral izquierda (retorno de sangre oxigenada)
- Vía yugular interna (VYI) colocada en el cuello
⮑ Evolución y reevaluación
Los accesos se obtienen sin complicaciones en pantalla; la RCP continúa en todo momento y la reanimación queda en manos del equipo de ECMO.
Medios clínicos
Colocación de la primera cánula
Se están colocando las cánulas y Whitaker pregunta por qué no se probó la ECMO en un paciente anterior (el Sr. Milton, el de la vesícula biliar).
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Colocación de la primera cánula
Se están colocando las cánulas y Whitaker pregunta por qué no se probó la ECMO en un paciente anterior (el Sr. Milton, el de la vesícula biliar).
Toma de decisiones clínicas
El vaso se dilata progresivamente hasta que admite la cánula de mayor calibre (técnica de Seldinger) y la primera línea se coloca y se pinza para evitar la entrada de aire o la pérdida de sangre. El punto docente son los criterios de eCPR tal como los enuncia el Dr. Langdon: RCP iniciada en unos 5 minutos como máximo y un ritmo inicial de FV, TV o AESP. El Sr. Milton no cumplía ninguno, por lo que no era candidato, mientras que el Sr. Chang tuvo una parada presenciada con RCP inmediata y un ritmo inicial de FV.
Pruebas diagnósticas y hallazgos
Hallazgos:
- Dilatación seriada hasta que cabe la cánula de mayor calibre
- Primera cánula colocada y pinzada
Intervenciones
- Primera cánula de ECMO colocada y pinzada
⮑ Evolución y reevaluación
La canulación avanza; aún falta la segunda cánula. Sin cambios en el ritmo.
Medios clínicos
Inicio de la ECMO VA
Ambas cánulas están colocadas; hay que conectar y poner en marcha el circuito para restablecer la perfusión.
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Inicio de la ECMO VA
Ambas cánulas están colocadas; hay que conectar y poner en marcha el circuito para restablecer la perfusión.
Toma de decisiones clínicas
Las dos cánulas se conectan a las líneas del circuito prestando especial atención a las burbujas de aire. Se retiran las pinzas, se establece el flujo y se detiene la RCP mecánica. Una presión arterial media (PAM) de 74 confirma una presión de perfusión adecuada solo con el flujo del circuito. La ECMO ha asumido la función cardiaca y pulmonar y, una vez que el equipo de hemodinámica abra la arteria obstruida, el corazón podrá reiniciarse y el paciente podría recuperarse bien.
Pruebas diagnósticas y hallazgos
- Monitorización de la PAM
Hallazgos:
- PAM 74 con ECMO
- Circuito con flujo y sin burbujas de aire
Intervenciones
- Cánulas conectadas a las líneas de ECMO
- Circuito puesto en marcha y pinzas retiradas
- LUCAS detenido
- ECMO VA establecida
⮑ Evolución y reevaluación
Excelente perfusión con una PAM de 74. El paciente está estabilizado con ECMO a la espera del cateterismo.
Medios clínicos
Diagnósticos y disposición
Diagnósticos evolutivos
- [S01E07]Infarto agudo de miocardio anterior con elevación del segmento ST (STEMI)
- [S01E07]Parada cardiaca por fibrilación ventricular como complicación de un STEMI anterior
- [S01E07]Fibrilación ventricular refractaria tras adrenalina, amiodarona y desfibrilación doble secuencial
- [S01E07]Parada cardiaca puenteada con ECMO VA periférica (eCPR) a la espera de revascularización
Disposición actual
Estabilizado con ECMO VA con una PAM de 74; traslado a Cardiología/sala de hemodinámica para intervención coronaria percutánea (ICP) urgente.
Análisis del casebook
Contexto del episodio
Este caso pone de relieve protocolos de reanimación de urgencias de vanguardia y funciona como una escena de gran tensión y cargada de adrenalina para el equipo médico. Contrapone la aceptación serena y fatalista que el paciente muestra ante su posible muerte («hoy es el día en que me reuniré con ella») a la lucha incansable y multimodal del equipo médico por mantenerlo con vida. También sirve como momento docente para Whitaker.
Revisión del médico adjunto
Precisión médica
La representación médica es excepcionalmente precisa. La progresión de un STEMI anterior agudo a una FV súbita es una presentación clásica y letal. El uso de la desfibrilación doble secuencial (DSED) refleja correctamente las terapias de rescate modernas basadas en la evidencia para la FV refractaria. Además, la explicación y la ejecución anatómica de la ECMO VA (eCPR), con drenaje de sangre venosa de la vena femoral derecha, oxigenación y retorno a la arteria femoral izquierda, son técnicamente precisas. Los criterios mencionados para la ECMO (RCP en los primeros 5 minutos, ritmo desfibrilable) coinciden plenamente con los protocolos de eCPR de la práctica real.
Complicaciones y errores
- El resumen del Dr. Langdon, según el cual abrir la arteria «reiniciará» el corazón y dejará al paciente «prácticamente como nuevo», sobrestima el pronóstico: las arritmias de reperfusión, el aturdimiento miocárdico, las hemorragias, la isquemia de la extremidad y el daño neurológico siguen siendo riesgos reales con la ECMO.
Perlas clínicas
En el síndrome coronario agudo, el ácido acetilsalicílico debe masticarse en lugar de tragarse entero. La masticación fragmenta físicamente el comprimido y evita el retraso que causa el recubrimiento entérico, lo que permite una absorción bucal y gastrointestinal rápida para inhibir con prontitud la agregación plaquetaria mediante el bloqueo de la COX-1.
La nitroglicerina sublingual alivia el dolor torácico isquémico al favorecer la venodilatación sistémica, que disminuye el retorno venoso (precarga) y, con ello, el consumo miocárdico de oxígeno. Aunque en general es segura en los STEMI anteriores, está contraindicada en los STEMI inferiores con afectación del ventrículo derecho, ya que estos pacientes dependen mucho de la precarga y la nitroglicerina puede precipitar una hipotensión profunda y potencialmente mortal.
La desfibrilación doble secuencial (DSED) consiste en administrar rápidamente dos descargas desde dos vectores distintos (p. ej., anterolateral y anteroposterior). Reduce el umbral de desfibrilación y redirige la energía hacia los miocitos fibrilantes no alcanzados por la colocación estándar de los parches.
ECMO son las siglas de oxigenación por membrana extracorpórea (Extracorporeal Membrane Oxygenation). La modalidad específica empleada en la parada cardiaca es la ECMO VA (venoarterial), que proporciona soporte tanto hemodinámico (cardiaco) como respiratorio al drenar la sangre venosa, oxigenarla de forma extracorpórea y bombearla directamente al sistema arterial a presión. Se distingue de la ECMO VV (venovenosa), que solo proporciona soporte respiratorio.
La ECMO se clasifica en dos modalidades terapéuticas principales: ECMO VA (venoarterial) y ECMO VV (venovenosa). La eCPR (RCP extracorpórea) utiliza exclusivamente la ECMO VA, que drena sangre venosa desoxigenada, a menudo por la vena femoral, la oxigena y la bombea directamente al sistema arterial a través de la arteria femoral. Esto proporciona un soporte hemodinámico (cardiaco) y respiratorio completo, sorteando el corazón en parada. Por el contrario, la ECMO VV devuelve la sangre oxigenada al sistema venoso y solo proporciona soporte respiratorio, por lo que requiere un corazón nativo funcionante que bombee la sangre a la circulación sistémica. La ECMO VV puede estar indicada en el SDRA grave, la neumonía grave y el asma grave.
La eCPR (ECMO VA en la parada cardiaca) es una terapia de rescate muy eficaz, pero exige criterios de inclusión estrictos: parada presenciada, RCP inmediata (por testigos o por personal sanitario), ritmo inicial desfibrilable (TV/FV) y una etiología reversible, como un infarto de miocardio.
En la ECMO venoarterial (VA), la sangre se drena de una vena grande (habitualmente la vena femoral), pasa por un oxigenador y se devuelve a presión a una arteria grande (habitualmente la arteria femoral), sorteando por completo el corazón y los pulmones nativos.
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