Histoire de la maladie actuelle
Patiente de 78 ans admise aux urgences après que la voiture de son mari a reculé sur elle à très faible allure, provoquant une chute de sa hauteur. Elle ne signale aucun traumatisme crânien, aucune douleur thoracique, ni dyspnée. Elle se plaint d'une douleur à la hanche gauche et présente une ecchymose visible. Ses antécédents médicaux sont marqués par une hypertension artérielle, une hypothyroïdie et une fibrillation atriale. Elle est actuellement sous anticoagulation curative par Eliquis (apixaban).
Parcours aux urgences
Triage & Évaluation initiale
La patiente arrive aux urgences suite à un accident piéton contre véhicule.
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Triage & Évaluation initiale
La patiente arrive aux urgences suite à un accident piéton contre véhicule.
Raisonnement clinique
La patiente a fait une chute de sa hauteur avec un impact direct sur la hanche gauche. L'absence de raccourcissement ou de rotation externe du membre inférieur diminue la suspicion clinique d'une fracture fémorale ou de la hanche déplacée, mais une fracture ne peut être exclue sur le seul plan clinique. Son traitement par Eliquis (apixaban) est plus préoccupant, car il augmente considérablement le risque de saignement interne occulte ou d'hématome rétropéritonéal. Une tomodensitométrie (TDM) abdomino-pelvienne est indiquée en première intention, de préférence à une radiographie standard, afin d'évaluer simultanément la présence d'une fissure de l'anneau pelvien et d'une hémorragie interne.
Examens & résultats
- Examen clinique
- Prescription d'une TDM abdomino-pelvienne
- Prescription d'un bilan biologique
Résultats:
- Vaste ecchymose sur la hanche gauche
- Douleur à la palpation de la hanche gauche
- Absence de raccourcissement et de rotation externe du membre inférieur
Interventions
- Morphine 4 mg IV
- Ondansétron (Zofran) IV (pour prévenir les nausées induites par les opiacés)
⮑ Évolution & réévaluation
La patiente tolère bien l'examen initial et reste en attente de l'imagerie.
Médias cliniques
Discussion avec la famille & Évaluation de l'aidant
La fille de la patiente arrive pour prendre des nouvelles ; le médecin identifie un environnement de sortie potentiellement non sécurisé.
Discussion avec la famille & Évaluation de l'aidant
La fille de la patiente arrive pour prendre des nouvelles ; le médecin identifie un environnement de sortie potentiellement non sécurisé.
Raisonnement clinique
La médecine d'urgence gériatrique impose de prendre en compte l'environnement psychosocial du patient. Le mari de Frida, Eddie, présente un élargissement du polygone de sustentation, une démarche instable, et a échoué à un test de Romberg informel. Si Frida souffre d'une lésion de la hanche nécessitant une assistance à la mobilité, Eddie sera physiquement incapable de l'aider, ce qui rend le retour à domicile compromis (environnement non sécurisé). Le médecin commence à anticiper un éventuel placement temporaire en résidence médicalisée ou en soins de suite et de réadaptation (SSR).
Examens & résultats
- Évaluation fonctionnelle informelle de l'aidant principal (le mari)
Résultats:
- Le mari présente des troubles de l'équilibre et une démarche instable.
Interventions
- Discussion des options d'hébergement assisté et de rééducation avec la fille et le mari.
⮑ Évolution & réévaluation
Le mari est réfractaire à l'idée d'un placement en résidence médicalisée, ce qui complexifie le projet de sortie.
Interprétation de l'imagerie & Projet de sortie
Réception des résultats de la TDM abdomino-pelvienne.
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Interprétation de l'imagerie & Projet de sortie
Réception des résultats de la TDM abdomino-pelvienne.
Raisonnement clinique
Le scanner a formellement écarté toute hémorragie interne (un point crucial chez une patiente sous Eliquis) ainsi qu'une fracture majeure de la hanche. Il a mis en évidence un trait de fracture fin (fissure) au niveau de la branche pubienne supérieure. Il s'agit d'une fracture pelvienne stable ne nécessitant aucune indication chirurgicale. Elle relève d'un traitement orthopédique conservateur avec analgésie et assistance à la mobilité (déambulateur). Le défi principal consiste désormais à garantir à la patiente une assistance adéquate à domicile, compte tenu des limitations physiques de son mari.
Examens & résultats
- Examen de la TDM abdomino-pelvienne
Résultats:
- Fissure (fracture non déplacée) de la branche pubienne supérieure.
- Absence de fracture de la hanche.
- Absence d'hémorragie interne.
Interventions
- Prescription d'un déambulateur
- Programmation de séances de kinésithérapie
- Recommandation de restriction d'appui et de repos relatif pendant 6 à 8 semaines
⮑ Évolution & réévaluation
La patiente est soulagée par le diagnostic, mais la famille reste conflictuelle sur l'organisation de la prise en charge à domicile. Le Dr Mohan demande à voir la liste des traitements du mari pour explorer l'origine de son déclin physique.
Médias cliniques
Bilan médicamenteux de l'aidant
Évaluation de l'ordonnance du mari afin de lever l'obstacle bloquant l'orientation de la patiente.
Bilan médicamenteux de l'aidant
Évaluation de l'ordonnance du mari afin de lever l'obstacle bloquant l'orientation de la patiente.
Raisonnement clinique
Le mari est traité par méclozine (pour des vertiges), méthocarbamol (myorelaxant) et métoclopramide (motilité gastrique). Tous ces traitements figurent sur la liste des Critères de Beers recensant les médicaments potentiellement inappropriés chez les sujets âgés. La charge anticholinergique cumulée est très probablement à l'origine de sa somnolence, de ses troubles de l'équilibre et de son instabilité à la marche. Un ajustement de ces prescriptions via son médecin traitant pourrait restaurer son autonomie fonctionnelle, rendant ainsi l'environnement à domicile sécuritaire pour la patiente.
Examens & résultats
- Conciliation médicamenteuse de l'aidant
Résultats:
- Identification de multiples traitements anticholinergiques et sédatifs altérant la mobilité de l'aidant.
Interventions
⮑ Évolution & réévaluation
Mise en place d'un plan prévoyant le retour à domicile de la patiente avec un solide réseau de soutien, évitant ainsi le recours à un placement en institution non désiré.
Organisation finale de la sortie
Validation du projet de sortie avec la patiente et sa famille.
Organisation finale de la sortie
Validation du projet de sortie avec la patiente et sa famille.
Raisonnement clinique
En organisant un réseau de soins ambulatoires proactif (infirmier à domicile pris en charge, kinésithérapie, et accompagnement social pour les tâches quotidiennes comme les courses) et en corrigeant les altérations iatrogènes réversibles du mari, l'équipe médicale parvient à préserver l'autonomie de la patiente tout en garantissant sa sécurité clinique.
Examens & résultats
Interventions
- Mise en place de séances de kinésithérapie à domicile
- Organisation de passages réguliers d'un infirmier à domicile
- Intégration d'un accompagnement social (Services d'aide aux personnes âgées / CCAS)
- Recommandation forte adressée au mari de consulter son médecin traitant pour procéder à une déprescription de ses traitements inappropriés
⮑ Évolution & réévaluation
La famille adhère au projet de soins à domicile et accepte de visiter une résidence médicalisée à titre de solution de repli, résolvant définitivement le conflit entourant le devenir de la patiente.
Diagnostics & orientation
Diagnostics évolutifs
- [Triage & Évaluation initiale]Contusion de la hanche gauche ; Éliminer une hémorragie occulte ; Éliminer une fracture du bassin/de la hanche
- [Interprétation de l'imagerie & Projet de sortie]Fissure (fracture non déplacée) de la branche pubienne supérieure
Orientation actuelle
Retour à domicile. La prise en charge comprend un déambulateur, de la kinésithérapie à domicile, le passage d'un infirmier libéral, et la recommandation pour le mari de la patiente d'entreprendre une déprescription de ses médicaments avec son médecin traitant afin de restaurer ses capacités d'aidant.
Analyse du casebook
Contexte de l'épisode
Le cas de Frida constitue une excellente illustration des enjeux conjoints de la médecine d'urgence gériatrique et de la médecine sociale. Il met en évidence le fait que les urgentistes se doivent souvent de prendre en charge la cellule familiale dans son ensemble : la sécurité du retour à domicile d'un patient âgé étant directement corrélée à l'état de santé et aux capacités de son aidant principal.
Revue du médecin traitant
Précision médicale
Très grande précision médicale. La décision de court-circuiter la radiographie standard pour prescrire d'emblée une TDM abdomino-pelvienne constitue la norme de soins chez un patient âgé sous anticoagulant oral direct (Eliquis) ayant subi un traumatisme contondant, en raison du risque majeur de saignement rétropéritonéal occulte. Par ailleurs, l'identification de la méclozine, du méthocarbamol et du métoclopramide comme responsables de l'instabilité à la marche de l'aidant démontre une application pertinente et réaliste des Critères de Beers (de l'AGS) portant sur la prescription de médicaments potentiellement inappropriés chez les sujets âgés.
Perles cliniques
Chez les patients âgés sous anticoagulation systémique (ex : apixaban, rivaroxaban, warfarine), une simple chute de sa hauteur justifie un recours précoce à l'imagerie en coupe (TDM) pour éliminer une hémorragie occulte engageant le pronostic vital, même si la cinétique du traumatisme semble faible.
La fracture de la branche pubienne supérieure figure parmi les fractures de fragilité de l'anneau pelvien les plus courantes. Elle est typiquement mécaniquement stable et relève d'une prise en charge orthopédique conservatrice avec contrôle antalgique et reprise progressive de l'appui.
Une sortie sécurisée des urgences exige une évaluation rigoureuse de l'autonomie de l'aidant. La polymédication et la charge anticholinergique (souvent identifiables via les Critères de Beers) constituent des causes fréquentes et réversibles de chutes et de déclin fonctionnel chez les personnes âgées.
