Historia de la enfermedad actual
Mujer de 78 años que acude a Urgencias después de que el coche de su marido diera marcha atrás a muy baja velocidad y la golpeara, provocando una caída desde su propia altura. Niega traumatismo craneoencefálico, dolor torácico o disnea. Refiere dolor en la cadera izquierda y presenta equimosis visible. Sus antecedentes médicos personales incluyen hipertensión arterial, hipotiroidismo y fibrilación auricular. Actualmente está anticoagulada con Eliquis (apixabán).
Curso en urgencias
Triaje y valoración inicial
La paciente llega a Urgencias tras un atropello (vehículo contra peatón).
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Triaje y valoración inicial
La paciente llega a Urgencias tras un atropello (vehículo contra peatón).
Toma de decisiones clínicas
La paciente sufrió una caída desde su propia altura con impacto directo en la cadera izquierda. La ausencia de acortamiento o rotación externa de la extremidad inferior reduce la sospecha clínica de una fractura mayor desplazada de fémur o cadera, pero no se puede descartar clínicamente una fractura. Preocupa más el uso de Eliquis (apixabán), que aumenta significativamente el riesgo de sangrado interno oculto o hematoma retroperitoneal. Está indicada una tomografía computarizada (TC) abdominopélvica, en lugar de una radiografía simple, para evaluar de forma concurrente una posible fractura sutil del anillo pélvico y hemorragia interna.
Pruebas diagnósticas y hallazgos
- Exploración física
- Petición de TC abdominopélvica
- Petición de analítica sanguínea
Hallazgos:
- Gran equimosis en la cadera izquierda
- Dolor a la palpación sobre la cadera izquierda
- No se observa acortamiento ni rotación externa del miembro inferior
Intervenciones
- Morfina 4 mg IV
- Ondansetrón (Zofran) IV (para prevenir las náuseas inducidas por opiáceos)
⮑ Evolución y reevaluación
La paciente tolera bien la exploración inicial y queda a la espera de las pruebas de imagen.
Medios clínicos
Entrevista familiar y valoración del cuidador principal
La hija de la paciente llega solicitando información; la facultativa identifica un entorno de alta no seguro.
Entrevista familiar y valoración del cuidador principal
La hija de la paciente llega solicitando información; la facultativa identifica un entorno de alta no seguro.
Toma de decisiones clínicas
La medicina de urgencias geriátrica exige abordar el entorno psicosocial del paciente. El marido de Frida, Eddie, presenta una marcha inestable con aumento de la base de sustentación y ha fallado en una prueba de Romberg informal. Si Frida presenta una lesión de cadera que requiera asistencia para la movilidad, Eddie será físicamente incapaz de proporcionársela, lo que daría lugar a un plan de alta 'no seguro para el retorno a domicilio'. El médico comienza a preparar el terreno para una posible institucionalización temporal o estancia en un centro de rehabilitación sociosanitaria.
Pruebas diagnósticas y hallazgos
- Valoración funcional informal del cuidador principal (marido)
Hallazgos:
- El marido presenta alteraciones del equilibrio y marcha inestable.
Intervenciones
- Discusión de las opciones de residencias asistidas y rehabilitación con la hija y el marido.
⮑ Evolución y reevaluación
El marido se resiste a la idea de la residencia asistida, aumentando la complejidad de la planificación del alta.
Revisión de pruebas de imagen y plan de alta
Se reciben los resultados de la TC abdominopélvica.
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Revisión de pruebas de imagen y plan de alta
Se reciben los resultados de la TC abdominopélvica.
Toma de decisiones clínicas
La TC descartó hemorragia interna (un punto crítico para una paciente en tratamiento con Eliquis) y una fractura mayor de cadera. Identificó una fisura (fractura capilar) en la rama superior del pubis. Es una fractura pélvica estable que no requiere intervención quirúrgica. Puede tratarse de forma conservadora con control del dolor y asistencia para la deambulación (andador). El obstáculo principal ahora es garantizar que la paciente tenga ayuda adecuada en su domicilio, dadas las limitaciones físicas de su marido.
Pruebas diagnósticas y hallazgos
- Revisión de la TC abdominopélvica
Hallazgos:
- Fisura (fractura capilar no desplazada) de la rama superior del pubis.
- Sin fractura de cadera.
- Sin hemorragia interna.
Intervenciones
- Prescripción de un andador
- Programación de fisioterapia
- Recomendación de carga parcial / reposo relativo durante 6-8 semanas
⮑ Evolución y reevaluación
La paciente se siente aliviada por el diagnóstico, pero la familia mantiene un conflicto sobre cómo gestionar los cuidados domiciliarios. La Dra. Mohan solicita revisar la medicación del marido para investigar la causa de su deterioro físico.
Medios clínicos
Revisión farmacológica del cuidador
Evaluación de la medicación del marido para resolver el obstáculo de la planificación del alta.
Revisión farmacológica del cuidador
Evaluación de la medicación del marido para resolver el obstáculo de la planificación del alta.
Toma de decisiones clínicas
El marido toma meclozina (para el vértigo), metocarbamol (miorrelajante) y metoclopramida (procinético gástrico). Todos estos fármacos figuran en la lista de los Criterios de Beers de medicamentos potencialmente inapropiados en personas mayores. La carga anticolinérgica acumulativa es probablemente la causa de su somnolencia, problemas de equilibrio y marcha inestable. Un ajuste o deprescripción de estos medicamentos por parte de su médico de atención primaria (MAP) podría restaurar su funcionalidad, haciendo así más seguro el entorno doméstico para la paciente.
Pruebas diagnósticas y hallazgos
- Conciliación de la medicación del cuidador
Hallazgos:
- Identificación de múltiples fármacos sedantes y anticolinérgicos que afectan la movilidad del cuidador.
Intervenciones
⮑ Evolución y reevaluación
Se formula un plan para dar el alta domiciliaria a la paciente con un soporte domiciliario sólido, evitando la necesidad de un ingreso forzoso en un centro sociosanitario.
Planificación final del alta
Finalización del plan de alta con la paciente y la familia.
Planificación final del alta
Finalización del plan de alta con la paciente y la familia.
Toma de decisiones clínicas
Al organizar un sistema proactivo de apoyo ambulatorio (enfermería a domicilio, fisioterapia y apoyo de los servicios sociales de la comunidad) y al abordar las alteraciones farmacológicas reversibles del marido, el equipo médico logra preservar la autonomía de la paciente garantizando al mismo tiempo su seguridad clínica.
Pruebas diagnósticas y hallazgos
Intervenciones
- Fisioterapia a domicilio coordinada
- Servicio de enfermería a domicilio coordinado
- Integración de la gestión de cuidados (Servicios Sociales para la Tercera Edad)
- Recomendación de acudir a su MAP para la deprescripción de la medicación inapropiada del marido
⮑ Evolución y reevaluación
La familia acepta el plan de cuidados domiciliarios y accede a visitar una residencia asistida como opción de respaldo, resolviendo el conflicto del alta.
Diagnósticos y disposición
Diagnósticos evolutivos
- [Triaje y valoración inicial]Contusión en cadera izquierda; descartar hemorragia oculta; descartar fractura de pelvis/cadera
- [Revisión de pruebas de imagen y plan de alta]Fisura (fractura no desplazada) de la rama superior del pubis
Disposición actual
Alta a domicilio. El tratamiento incluye andador, fisioterapia a domicilio, visitas de enfermería y la recomendación de que el marido inicie un proceso de deprescripción farmacológica con su MAP para mejorar sus capacidades como cuidador principal.
Análisis del casebook
Contexto del episodio
El caso de Frida sirve como una exploración profunda de la Medicina de Urgencias Geriátrica y la Medicina Social. Destaca que los médicos de urgencias a menudo deben tratar a la unidad familiar en su conjunto, ya que la seguridad de un alta hospitalaria de un anciano está directamente ligada a la salud y la autonomía de su cuidador principal.
Revisión del médico adjunto
Precisión médica
Altamente preciso. La decisión de omitir la radiografía simple y realizar directamente una TC abdominopélvica es el estándar de atención para un paciente anciano en tratamiento con un anticoagulante oral directo (Eliquis) tras un traumatismo cerrado, dado el elevado riesgo de hemorragia retroperitoneal oculta. Además, la identificación de la meclozina, metocarbamol y metoclopramida como causantes de la inestabilidad en la marcha del marido es una aplicación práctica, clínica y excelente de los Criterios de Beers (AGS) sobre la medicación potencialmente inapropiada en personas mayores.
Perlas clínicas
En pacientes ancianos con anticoagulación sistémica (ej., apixabán, rivaroxabán, warfarina), una caída desde su propia altura justifica un umbral muy bajo para la obtención de pruebas de imagen avanzadas (TC) con el fin de descartar hemorragias ocultas potencialmente mortales, incluso si el traumatismo parece leve.
La fractura de la rama superior del pubis es una de las fracturas pélvicas por fragilidad más comunes. Suele ser mecánicamente estable y puede tratarse de forma conservadora con control analgésico y carga de peso progresiva.
Un alta segura de Urgencias requiere evaluar la capacidad y fragilidad del cuidador. La polifarmacia y la carga anticolinérgica (frecuentemente identificables mediante los Criterios de Beers) son causas habituales y reversibles de caídas y deterioro funcional en personas mayores.
