História da Doença Atual (HDA)
Paciente chega ao Departamento de Emergência (Pronto-Socorro) com quadro de dor em flanco esquerdo que se iniciou às 22h da noite anterior. Refere história prévia de cálculos renais e afirma que este episódio é exatamente igual às ocorrências anteriores. Nota que sua urina está 'um pouco mais escura que o normal', mas nega febre ou hematúria macroscópica. Suspeita estar desidratado.
Evolução no Pronto-Socorro
Avaliação Inicial
Paciente admitido na sala com dor aguda em flanco.
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Avaliação Inicial
Paciente admitido na sala com dor aguda em flanco.
Raciocínio Clínico
A apresentação clássica de dor unilateral em flanco com história prévia de nefrolitíase aponta fortemente para cólica renal recorrente. A ausência de febre reduz a suspeita de pielonefrite ou cálculo infectado, o que seria uma emergência urológica. O plano é confirmar a suspeita clínica com exame físico à beira-leito (Sinal de Giordano) e investigar o paciente usando exames laboratoriais básicos (função renal e eletrólitos, EAS/Urina tipo I para hematúria microscópica/infecção) e um ultrassom à beira-leito (POCUS) para procurar hidronefrose sem expor o paciente à radiação desnecessária de uma tomografia computadorizada. Cetorolaco é prescrito para controle imediato da dor.
Exames e Achados
- Punho-percussão lombar (pesquisa do sinal de Giordano)
- Solicitado EAS (Urina tipo I / Fita reagente)
- Solicitado Painel Metabólico (Ureia, creatinina e eletrólitos)
- Solicitado Ultrassom Renal point-of-care (POCUS)
Achados:
- Sinal de Giordano positivo à esquerda
- Ausência de febre
Condutas
- Prescrito Cetorolaco 15mg IM
⮑ Desfecho e Reavaliação
Paciente apresentou dor aguda à percussão da região lombar esquerda. Aguardando resultados de laboratório e imagem.
Imagens Clínicas
Revisão de Exames e Plano Terapêutico
Retorno dos resultados de laboratório e ultrassom.
Revisão de Exames e Plano Terapêutico
Retorno dos resultados de laboratório e ultrassom.
Raciocínio Clínico
A urinálise (EAS) confirma hematúria microscópica (sangue 3+), o que é esperado à medida que o cálculo lesa o urotélio ureteral. A Ureia e a Creatinina normais descartam efetivamente a lesão renal aguda (LRA); o rim direito não afetado está compensando bem. O ultrassom à beira-leito confirma hidronefrose leve, correlacionando-se exatamente com os sintomas do paciente de um cálculo ureteral. A dor respondeu bem à terapia com AINEs. Como não há sinais de nefrolitíase complicada (sem LRA, sem infecção, a dor é controlável), o paciente pode ser manejado de forma conservadora com controle contínuo da dor e observação.
Exames e Achados
Achados:
- EAS/Fita urinária: sangue 3+
- Função Renal: Ureia e Creatinina normais
- Ultrassom à beira-leito: Hidronefrose leve compatível com cálculo ureteral
Condutas
- Dose adicional de Cetorolaco 15mg IM prescrita
- Observação contínua
⮑ Desfecho e Reavaliação
A dor do paciente melhorou significativamente após os primeiros 15mg de Cetorolaco IM. O plano é administrar uma segunda dose e continuar monitorando.
Atualização de Status e Atraso na Alta
O paciente está clinicamente estável, mas requer as receitas finais e a assinatura do médico assistente para receber alta formalmente.
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Atualização de Status e Atraso na Alta
O paciente está clinicamente estável, mas requer as receitas finais e a assinatura do médico assistente para receber alta formalmente.
Raciocínio Clínico
A dor aguda do paciente foi controlada com sucesso e ele tem liberação clínica para manejo ambulatorial de sua cólica renal não complicada. No entanto, o protocolo padrão do PS dita que o médico assistente (Dr. Mohan) deve assinar formalmente as ordens de alta e finalizar quaisquer receitas para casa (como AINEs orais, antieméticos ou alfa-bloqueadores como a tansulosina). Como o Dr. Mohan está atualmente indisponível devido a um ataque de pânico agudo / episódio médico fora de cena, o paciente está administrativamente impedido de sair. Esta situação requer manter o paciente no PS até que o médico assistente possa retomar suas funções ou outro médico assuma o cuidado.
Exames e Achados
Achados:
- O paciente está sem dor e clinicamente estável
- O estado mental está intacto (demonstrado pelo preciosismo gramatical)
Condutas
- Alta retida aguardando assinatura do médico assistente
- Aguardando o processamento da farmácia para medicações de uso ambulatorial
⮑ Desfecho e Reavaliação
O paciente está clinicamente estável, mas cada vez mais frustrado com os atrasos administrativos. Ele, de forma brincalhona, porém estrita, mantém sua persona de 'professor de inglês' ao corrigir a gramática do funcionário.
Imagens Clínicas
Atualização de Status
Atrasos contínuos no processamento das medicações de alta.
Atualização de Status
Atrasos contínuos no processamento das medicações de alta.
Raciocínio Clínico
O hospital está sofrendo um ataque cibernético, causando atrasos profundos na farmácia e no fluxo geral. O paciente permanece estável, mas impossibilitado de sair até que a prescrição de cetorolaco oral seja dispensada. Optou-se por mantê-lo aguardando no box do PS enquanto se espera a resolução pela farmácia.
Exames e Achados
Achados:
- O paciente permanece clinicamente estável, sem dor
Condutas
- Observação contínua e acompanhamento com a farmácia
⮑ Desfecho e Reavaliação
O paciente comenta que prometeu encontrar o filho no parque para ver os fogos de artifício, mas permanece cooperativo enquanto espera.
Deterioração Clínica
O paciente torna-se repentinamente irresponsivo e hipotenso enquanto aguarda a alta.
Deterioração Clínica
O paciente torna-se repentinamente irresponsivo e hipotenso enquanto aguarda a alta.
Raciocínio Clínico
O paciente descompensou rapidamente com hipotensão profunda (78/42) e hipóxia (87%). Embora um episódio vasovagal (secundário à dor) tenha sido inicialmente sugerido por um membro da equipe, o grau de hipotensão e hipóxia sem um gatilho de dor precedente é altamente preocupante para um estado de choque verdadeiro, mais provavelmente hemorrágico dada a rapidez. O paciente sequer tem um acesso venoso porque já estava essencialmente de alta. Ele requer transferência imediata para uma sala de trauma/reanimação para estabilização, obtenção de acesso e investigação diagnóstica de choque indiferenciado.
Exames e Achados
- Monitorização contínua de sinais vitais
Achados:
- Hipotensão profunda (78/42)
- Hipóxia (SpO2 87%)
- Alteração do estado mental/irresponsividade
Condutas
- Transferência imediata para a Sala de Trauma
⮑ Desfecho e Reavaliação
O paciente encontra-se criticamente enfermo, hemodinamicamente instável e necessita de reanimação emergencial.
Diagnóstico e Protocolo de Transfusão Maciça (PTM)
Avaliação de choque indiferenciado em um paciente previamente diagnosticado com cólica renal.
Diagnóstico e Protocolo de Transfusão Maciça (PTM)
Avaliação de choque indiferenciado em um paciente previamente diagnosticado com cólica renal.
Raciocínio Clínico
O Dr. Robby identifica o clássico erro cognitivo: hematúria e dor em flanco em um homem idoso nem sempre significa cálculo renal; é também a apresentação de um Aneurisma de Aorta Abdominal (AAA) em expansão ou roto. Um E-FAST imediato é realizado, revelando um AAA de 8 centímetros com líquido livre maciço (ruptura). O paciente está exsanguinando. O Protocolo de Transfusão Maciça (PTM) é iniciado para repor volume e a capacidade de transporte de oxigênio. Dois acessos venosos periféricos de grosso calibre (e um em jugular externa calibre 16G) são estabelecidos, enfatizando a Lei de Poiseuille (cateteres curtos e grossos fornecem um fluxo mais rápido do que cateteres venosos centrais longos). O paciente é intubado para proteger a via aérea e otimizar a oxigenação no cenário de choque grave. O Ácido Tranexâmico (TXA) é administrado para prevenir a fibrinólise. O Gluconato de Cálcio é administrado proativamente para prevenir a hipocalcemia causada pela toxicidade do citrato resultante da rápida administração de sangue total estocado.
Exames e Achados
- E-FAST (Avaliação Focada Estendida com Sonografia para Trauma)
Achados:
- Aneurisma de Aorta Abdominal (AAA) de 8 centímetros
- Líquido livre intra-abdominal maciço (hemorragia)
Condutas
- Iniciado Protocolo de Transfusão Maciça (PTM)
- Obtidos dois acessos periféricos de grosso calibre na fossa antecubital e um acesso 16G em Jugular Externa (JE)
- Administradas 4 unidades de sangue total através de infusor rápido
- Intubação orotraqueal (realizada pelo Dr. Javadi)
- Administrado Ácido Tranexâmico (TXA) 2 gramas
- Administrado Gluconato de Cálcio
- Solicitada interconsulta com a Cirurgia Vascular
⮑ Desfecho e Reavaliação
Após a intubação e as quatro primeiras unidades de sangue, a pressão arterial do paciente melhorou temporariamente para 86/52, com pulso radial forte e boa curva de capnografia (ETCO2). No entanto, a taxa de sangramento continua catastrófica.
Parada Cardiorrespiratória e Toracotomia de Reanimação
Paciente perde os pulsos apesar de reanimação agressiva com PTM, evoluindo para parada em Atividade Elétrica Sem Pulso (AESP).
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Parada Cardiorrespiratória e Toracotomia de Reanimação
Paciente perde os pulsos apesar de reanimação agressiva com PTM, evoluindo para parada em Atividade Elétrica Sem Pulso (AESP).
Raciocínio Clínico
O paciente exsanguinou a ponto de ter uma parada cardiorrespiratória (AESP) porque a taxa de sangramento intra-abdominal supera a taxa de reposição volêmica pelo PTM. A chegada do cirurgião vascular está atrasada. Para salvar a vida do paciente, a equipe do PS deve interromper o fluxo sanguíneo subdiafragmático. Uma toracotomia de reanimação anterolateral esquerda está indicada para realizar o clampeamento da aorta descendente. Esta manobra heroica (de último recurso) priorizará o fluxo sanguíneo para o coração e o cérebro, enquanto interrompe temporariamente a hemorragia abdominal catastrófica, ganhando tempo para levar o paciente ao centro cirúrgico. Massagem cardíaca interna também está indicada para bombear manualmente o coração vazio enquanto o volume é infundido.
Exames e Achados
- Checagem de ritmo (Taquicardia Sinusal sem pulso -> AESP)
Achados:
- Perda de pulso (Parada em AESP)
- Pressão arterial sistólica caiu para 68 antes da parada
- Coração encontra-se vazio sob visualização direta
Condutas
- Início de RCP (Compressões torácicas)
- Toracotomia de reanimação anterolateral esquerda realizada
- Colocação do afastador de costelas
- Clampeamento da aorta descendente utilizando uma pinça de Satinsky
- Iniciadas compressões cardíacas internas (massagem a peito aberto)
- Administradas as unidades 7 e 8 de sangue total via infusor rápido
⮑ Desfecho e Reavaliação
Aorta clampeada com sucesso. A equipe realiza ativamente a massagem cardíaca interna enquanto infunde agressivamente mais sangue total para reabastecer o leito vascular vazio.
Imagens Clínicas
RCE & Desfecho
Reavaliação do enchimento cardíaco e do pulso durante as compressões internas.
RCE & Desfecho
Reavaliação do enchimento cardíaco e do pulso durante as compressões internas.
Raciocínio Clínico
Com a aorta clampeada, a rápida infusão de sangue total conseguiu reabastecer a vasculatura torácica do paciente. O coração está visivelmente se enchendo e batendo de forma eficaz por conta própria novamente. Um forte pulso radial retornou, e a pressão arterial sistólica está se estabilizando em torno de 94. A emergência alcançou a estabilização máxima; o paciente agora deve ser transferido imediatamente para o Centro Cirúrgico (CC) para que o cirurgião vascular possa reparar definitivamente o AAA roto e o tórax possa ser formalmente fechado.
Exames e Achados
- Checagem de pulso
- Visualização direta do enchimento e contratilidade miocárdica
Achados:
- Retorno de pulso radial forte
- PA sistólica de 94
Condutas
- Colocação de compressas cirúrgicas úmidas sobre a incisão da toracotomia
- Preparação do paciente com o infusor rápido e sangue extra para transporte imediato
- Transferência do paciente para o Centro Cirúrgico (CC)
⮑ Desfecho e Reavaliação
O paciente alcançou o RCE (Retorno da Circulação Espontânea). A hemodinâmica foi temporariamente estabilizada com o clampeamento aórtico no local. Transferido para o CC.
Diagnósticos e Destino
Evolução Diagnóstica
- [Temporada 02, Episódio 09]Cálculo Ureteral Esquerdo (Cólica Renal) com Hidronefrose Leve
- [Temporada 02, Episódio 11]Aneurisma de Aorta Abdominal (AAA) Roto (Inicialmente diagnosticado incorretamente como cólica renal não complicada)
Destino Atual
Transferido para o Centro Cirúrgico (CC) em estado crítico após uma toracotomia de reanimação no PS, clampeamento aórtico e RCE bem-sucedido por um AAA roto.
Análise do Casebook
Contexto do Episódio
O Sr. Green serve como um caso clínico clássico do dia a dia (bread-and-butter) da medicina de emergência. A presença dele permite à série destacar as dinâmicas da educação médica clínica, mostrando especificamente o estudante de medicina Ogilvie avaliando com sucesso um paciente, interpretando os resultados com precisão, formulando um plano terapêutico e obtendo o aval do médico assistente (Dr. Mohan) durante um ambiente hospitalar caótico e sem sistema. Em S02E10, sua história continua sutilmente enquanto aguarda a alta; o atraso destaca os efeitos em cascata dos gargalos administrativos quando um médico assistente fica indisponível. Sua correção gramatical à equipe traz um momento de descontração, mantendo-o perfeitamente em seu personagem. Em S02E11, a trama dá uma guinada catastrófica: o 'cálculo renal de rotina' se revela como um Aneurisma de Aorta Abdominal roto. Isso obriga o estudante Ogilvie e o Dr. Mohan a confrontarem um erro diagnóstico grave causado por viés de ancoragem, transformando uma subtrama de fluxo do PS em uma sequência de reanimação sangrenta e heroica.
Avaliação do Médico Assistente
Precisão Médica
A representação médica deste caso é altamente precisa. A via diagnóstica inicial (Fita urinária, exames de função renal e eletrólitos, POCUS renal) é o padrão de atendimento. O uso de AINEs como o Cetorolaco (Toradol) é o padrão-ouro para cólica renal. O S02E10 retrata com precisão a realidade dos problemas de fluxo no PS e atrasos nas altas (boarding). No S02E11, a série executa perfeitamente uma 'pegadinha' clássica de provas de residência e da vida real: um AAA roto disfarçado de cálculo renal em um homem mais velho. A hematúria é comum no AAA porque o aneurisma em expansão pode irritar o ureter adjacente. A reanimação é extremamente precisa, citando especificamente o PTM, o uso do TXA e a administração de Gluconato de Cálcio para combater a toxicidade por citrato do banco de sangue. A discussão sobre a Lei de Poiseuille (explicando o motivo pelo qual um cateter venoso periférico curto e calibroso ou uma veia jugular externa é mais rápida que um acesso central longo para reposição volêmica) é um detalhe excelente e realista. Finalmente, realizar uma toracotomia de reanimação para clampear a aorta descendente é uma manobra heroica clinicamente embasada para quadros de exsanguinação subdiafragmática in extremis.
Complicações e Erros
- Atraso Administrativo: A alta do paciente é prolongada devido ao acúmulo de trabalho na farmácia e à indisponibilidade temporária do médico assistente primário (Dr. Mohan) para assinar as ordens de alta finais.
- Erro Diagnóstico / Viés de Ancoragem: O Doutorando Ogilvie e o Dr. Mohan ancoraram prematuramente no histórico de cálculos renais do paciente, na presença de hematúria e na hidronefrose leve. Eles falharam em visualizar a aorta abdominal durante o POCUS inicial, deixando passar um AAA maciço de 8cm.
Pérolas Clínicas
O ultrassom à beira-leito (POCUS) é uma ferramenta incrivelmente valiosa e livre de radiação para identificar uropatia obstrutiva (hidronefrose) em pacientes com sintomas clássicos de cólica renal.
AINEs (como o Cetorolaco) são frequentemente superiores aos opioides para cólica renal aguda porque diminuem o tônus muscular liso ureteral inibindo a síntese de prostaglandinas, abordando a causa raiz da dor.
Níveis normais de ureia e creatinina na presença de hidronefrose unilateral são tranquilizadores; isso indica que o paciente não tem uma lesão renal aguda pós-renal, pois o rim contralateral está compensando adequadamente.
Atrasos na liberação de leitos (como a espera por receitas médicas ou a assinatura final de um médico assistente) são um dos principais contribuintes para a permanência prolongada no PS (boarding) e a superlotação, limitando a disponibilidade de leitos para novos pacientes agudos.
Um Aneurisma de Aorta Abdominal (AAA) roto é um mimetizador clássico de cólica renal. Um AAA em expansão pode irritar o ureter, causando hematúria microscópica e dor no flanco. Avalie sempre a aorta durante um POCUS renal em pacientes idosos com dor no flanco.
Durante o Protocolo de Transfusão Maciça (PTM), a reposição de cálcio é fundamental. O anticoagulante citrato no sangue armazenado quela o cálcio sérico do paciente, levando à hipocalcemia, que agrava o choque e reduz a contratilidade cardíaca.
De acordo com a Lei de Poiseuille, o fluxo é proporcional ao raio à 4ª potência e inversamente proporcional ao comprimento do cateter. Portanto, um acesso venoso periférico curto e de grosso calibre (como um 14G ou 16G) administra fluidos de forma muito mais rápida que um cateter venoso central longo padrão.
