História da Doença Atual (HDA)
Paciente do sexo feminino, 78 anos, admitida no Pronto-Socorro após o carro do marido dar marcha à ré em baixíssima velocidade e atingi-la, provocando uma queda da própria altura. Nega traumatismo cranioencefálico, dor torácica ou dispneia. Queixa-se de dor no quadril esquerdo e apresenta equimose visível. Antecedentes médicos relevantes incluem hipertensão arterial, hipotireoidismo e fibrilação atrial. Atualmente em uso de anticoagulação com Eliquis (apixabana).
Evolução no Pronto-Socorro
Triagem e Avaliação Inicial
A paciente chega ao PS após um atropelamento (auto vs. pedestre).
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Triagem e Avaliação Inicial
A paciente chega ao PS após um atropelamento (auto vs. pedestre).
Raciocínio Clínico
A paciente sofreu uma queda da própria altura com impacto direto no quadril esquerdo. A ausência de encurtamento do membro ou de rotação externa reduz a suspeita clínica de uma fratura maior e desviada de fêmur ou quadril, porém uma fratura não pode ser descartada apenas clinicamente. Mais preocupante é o uso de Eliquis (apixabana), que aumenta significativamente o risco de sangramento interno oculto ou hematoma retroperitoneal. Uma Tomografia Computadorizada (TC) de Abdome/Pelve está indicada, em detrimento de uma radiografia simples, para avaliar simultaneamente a presença de uma fratura sutil do anel pélvico e de hemorragia interna.
Exames e Achados
- Exame físico
- Solicitação de TC de Abdome e Pelve
- Solicitação de exames laboratoriais
Achados:
- Extensa equimose no quadril esquerdo
- Dor à palpação sobre o quadril esquerdo
- Ausência de encurtamento ou rotação externa do membro inferior
Condutas
- Morfina 4 mg IV
- Ondansetrona (Zofran) IV (para prevenir náuseas induzidas por opioides)
⮑ Desfecho e Reavaliação
A paciente tolera bem o exame inicial e aguarda a realização dos exames de imagem.
Imagens Clínicas
Discussão Familiar e Avaliação do Cuidador
A filha da paciente chega buscando informações; o médico identifica um ambiente inseguro para a alta.
Discussão Familiar e Avaliação do Cuidador
A filha da paciente chega buscando informações; o médico identifica um ambiente inseguro para a alta.
Raciocínio Clínico
A medicina de emergência geriátrica exige o tratamento do ambiente psicossocial do paciente. O marido da paciente, Eddie, apresenta uma marcha instável, com base alargada, e falhou em um teste informal de Romberg. Se Frida tiver uma lesão no quadril que exija assistência para mobilidade, Eddie será fisicamente incapaz de fornecê-la, resultando em um quadro de 'alta insegura para o domicílio'. A médica começa a preparar o terreno para uma possível institucionalização temporária (casa de repouso) ou reabilitação em regime de internação.
Exames e Achados
- Avaliação funcional informal do cuidador principal (marido)
Achados:
- O marido apresenta marcha instável e problemas de equilíbrio.
Condutas
- Discussão sobre opções de moradia assistida e reabilitação com a filha e o marido.
⮑ Desfecho e Reavaliação
O marido é resistente à ideia de uma moradia assistida, aumentando a complexidade da eventual alta.
Revisão de Imagem e Planejamento de Alta
Os resultados da TC de Abdome e Pelve são disponibilizados.
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Revisão de Imagem e Planejamento de Alta
Os resultados da TC de Abdome e Pelve são disponibilizados.
Raciocínio Clínico
A tomografia descartou hemorragia interna (fato crucial para uma paciente em uso de Eliquis) e descartou uma fratura maior de quadril. O exame identificou uma fissura (fratura capilar) no ramo púbico superior. Trata-se de uma fratura pélvica estável que não requer intervenção cirúrgica. Pode ser manejada de forma conservadora com controle da dor e assistência para mobilidade (andador). O principal obstáculo agora é garantir que a paciente tenha ajuda adequada em casa, dadas as limitações físicas do seu marido.
Exames e Achados
- Revisão da TC de Abdome e Pelve
Achados:
- Fissura (fratura não desviada) do ramo púbico superior.
- Sem fratura de quadril.
- Sem hemorragia interna.
Condutas
- Prescrição de um andador
- Agendamento de fisioterapia
- Recomendação de 6 a 8 semanas de restrição de carga de peso / repouso relativo
⮑ Desfecho e Reavaliação
A paciente fica aliviada com o diagnóstico, mas a família continua em conflito sobre como gerenciar os cuidados em casa. A Dra. Mohan solicita a lista de medicamentos do marido para investigar seu declínio físico.
Imagens Clínicas
Revisão da Medicação do Cuidador
Avaliação da lista de medicamentos do marido para resolver o impasse em relação à alta.
Revisão da Medicação do Cuidador
Avaliação da lista de medicamentos do marido para resolver o impasse em relação à alta.
Raciocínio Clínico
O marido está tomando meclizina (para vertigem), metocarbamol (relaxante muscular) e metoclopramida (pró-cinético gástrico). Todos esses medicamentos constam na lista de Critérios de Beers de medicamentos potencialmente inapropriados para idosos. A carga anticolinérgica cumulativa é provavelmente a causa de sua sonolência, problemas de equilíbrio e marcha instável. O ajuste desses medicamentos por meio do seu médico da atenção primária poderia restaurar sua funcionalidade, tornando o ambiente doméstico mais seguro para a paciente.
Exames e Achados
- Conciliação medicamentosa do cuidador
Achados:
- Identificação de múltiplos medicamentos anticolinérgicos e sedativos que estão afetando a mobilidade do cuidador.
Condutas
⮑ Desfecho e Reavaliação
Formulação de um plano para dar alta à paciente para o domicílio com um robusto sistema de suporte, evitando a necessidade de internação forçada em uma instituição de longa permanência.
Planejamento Final da Alta
Finalização do plano de alta com a paciente e a família.
Planejamento Final da Alta
Finalização do plano de alta com a paciente e a família.
Raciocínio Clínico
Ao organizar um sistema de apoio ambulatorial proativo (enfermeiro para atendimento domiciliar, fisioterapia e serviços de apoio comunitário) e ao abordar as deficiências farmacológicas reversíveis do marido, a equipe médica consegue preservar a autonomia da paciente e, ao mesmo tempo, garantir a segurança clínica.
Exames e Achados
Condutas
- Fisioterapia domiciliar agendada
- Serviço de enfermagem domiciliar agendado
- Integração do gerenciamento de cuidados (Serviço Social para Idosos)
- Orientação para acompanhamento com o médico de atenção primária do marido visando a desprescrição de medicamentos inapropriados
⮑ Desfecho e Reavaliação
A família aceita o plano de cuidados domiciliares e concorda em visitar uma instituição de moradia assistida como plano de backup, resolvendo o conflito sobre a alta.
Diagnósticos e Destino
Evolução Diagnóstica
- [Triagem e Avaliação Inicial]Contusão de quadril esquerdo; Descartar hemorragia oculta; Descartar fratura de pelve/quadril
- [Revisão de Imagem e Planejamento de Alta]Fissura (fratura não desviada) do ramo púbico superior
Destino Atual
Alta para o domicílio. O manejo inclui o uso de um andador, fisioterapia em casa, suporte de enfermagem domiciliar e recomendação para que o marido da paciente realize a desprescrição de medicamentos com o seu médico de atenção primária, visando melhorar sua capacidade como cuidador principal.
Análise do Casebook
Contexto do Episódio
O caso de Frida serve como uma profunda exploração da Medicina de Emergência Geriátrica e da Medicina Social. Ele destaca que, frequentemente, os médicos emergencistas devem tratar toda a unidade familiar, uma vez que a segurança da alta de um paciente idoso está diretamente ligada à saúde e às capacidades do seu cuidador principal.
Avaliação do Médico Assistente
Precisão Médica
Altamente preciso. A decisão de evitar o raio-X simples e solicitar diretamente uma TC de Abdome e Pelve é o padrão-ouro de atendimento para um paciente idoso em uso de um anticoagulante oral direto (Eliquis) após trauma contuso, devido ao grave risco de sangramento retroperitoneal oculto. Além disso, a identificação da meclizina, do metocarbamol e da metoclopramida como os culpados pela instabilidade de marcha do marido é uma aplicação excelente e realista dos Critérios de Beers da AGS (American Geriatrics Society) para o Uso de Medicamentos Potencialmente Inapropriados em Idosos.
Pérolas Clínicas
Em pacientes idosos em uso de anticoagulação sistêmica (ex.: apixabana, rivaroxabana, varfarina), uma queda da própria altura justifica um baixo limiar para exames de imagem avançados (TC) a fim de descartar sangramentos ocultos com risco de morte, mesmo que o trauma pareça leve.
A fratura do ramo púbico superior é uma das fraturas pélvicas por fragilidade mais comuns. É tipicamente estável do ponto de vista mecânico e pode ser manejada de forma conservadora, com controle da dor e liberação progressiva da carga de peso.
Uma alta segura no PS requer a avaliação da capacidade do cuidador. A polifarmácia e a carga anticolinérgica (frequentemente identificáveis pelos Critérios de Beers) são causas frequentes e reversíveis de quedas e declínio funcional em idosos.
