História da Doença Atual (HDA)
Estudante universitário de 19 anos encontrado irresponsivo em sua cama pela mãe. Sem comorbidades conhecidas, sem uso de medicações contínuas, sem alergias conhecidas. Encontrado com respiração agônica, pupilas mióticas (puntiformes) e frequência cardíaca de 38 bpm. A equipe de APH (Atendimento Pré-Hospitalar) administrou Naloxona (Narcan), o que melhorou a resposta pupilar, mas o paciente não retomou o drive respiratório espontâneo e necessitou de intubação orotraqueal. Sem sinais óbvios de trauma, e não houve relato de drogas ou álcool na cena.
Evolução no Pronto-Socorro
Avaliação Inicial e Ressuscitação
Chegada do paciente via APH, irresponsivo e intubado.
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Avaliação Inicial e Ressuscitação
Chegada do paciente via APH, irresponsivo e intubado.
Raciocínio Clínico
Considerando toxíndromes vs. evento neurológico primário vs. trauma. Overdose de opioides se encaixa nas pupilas mióticas iniciais, mas a falha em recuperar o drive respiratório após a administração de Naloxona sugere hipóxia prolongada levando à lesão encefálica. Betabloqueadores não explicariam as pupilas puntiformes. É necessário avaliar os reflexos de tronco encefálico para determinar a extensão do dano neurol ógico.
Exames e Achados
- Avaliação pupilar
- Teste de resposta a estímulo doloroso
Achados:
- Pupilas de 6mm e não fotorreagentes
- Sem resposta à dor
- ECG 3
Condutas
- Ventilação mecânica (continuada do APH)
⮑ Desfecho e Reavaliação
Paciente permanece em coma profundo, flácido e irresponsivo.
Imagens Clínicas
Reavaliação Neurológica
Continuação da avaliação primária para estabelecer uma linha de base neurológica antes da tomografia computadorizada (TC).
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Reavaliação Neurológica
Continuação da avaliação primária para estabelecer uma linha de base neurológica antes da tomografia computadorizada (TC).
Raciocínio Clínico
Com uma ECG de 3 e pupilas fixas/dilatadas (midriáticas e arreativas), é preciso verificar se há função residual do tronco encefálico. O reflexo vestíbulo-ocular (prova calórica gelada) testa a integridade do tronco. A ausência de resposta confirma lesão hipóxica grave ou hemorragia intracraniana maciça.
Exames e Achados
- Prova calórica com água gelada (pesquisa do reflexo vestíbulo-ocular)
Achados:
- Paralisia flácida em todas as quatro extremidades
- Ausência de movimento ocular com água gelada
Condutas
- Preparação para transporte até a Tomografia Computadorizada
⮑ Desfecho e Reavaliação
Paciente demonstra ausência total de reflexos de tronco encefálico. Encaminhado à TC com maleta de emergência e monitorização contínua.
Imagens Clínicas
Revisão de Exames e Acolhimento Familiar
Retorno dos resultados da TC de Crânio e Triagem Toxicológica na Urina. Pais presentes à beira do leito.
Revisão de Exames e Acolhimento Familiar
Retorno dos resultados da TC de Crânio e Triagem Toxicológica na Urina. Pais presentes à beira do leito.
Raciocínio Clínico
A TC de crânio é normal, o que descarta hemorragia maciça e corrobora lesão encefálica anóxica como causa da falência do tronco encefálico. A triagem toxicológica é positiva para fentanil, explicando a parada respiratória inicial. É necessário orientar a família de que o fentanil é frequentemente encontrado em comprimidos falsificados (como Xanax ou Ativan), o que explica o motivo pelo qual um 'bom garoto' sofreu uma overdose de opioides.
Exames e Achados
- TC de Crânio
- Triagem Toxicológica em Urina
Achados:
- TC de Crânio: Normal (sem hemorragia intracraniana aguda)
- Toxicológico de Urina: Positivo para Fentanil
Condutas
- Acolhimento familiar e suporte emocional
⮑ Desfecho e Reavaliação
Condição do paciente inalterada. Os pais inicialmente em negação quanto ao uso de drogas, mas acabam aceitando a informação e são autorizados a sentar à beira do leito.
Cuidados de Fim de Vida / Preparação para Declaração de Morte Encefálica
Houve tempo suficiente para a eliminação das toxinas do paciente (com auxílio da Naloxona), mas ele não apresenta recuperação neurológica. Necessidade de formalizar o prognóstico reservado.
Cuidados de Fim de Vida / Preparação para Declaração de Morte Encefálica
Houve tempo suficiente para a eliminação das toxinas do paciente (com auxílio da Naloxona), mas ele não apresenta recuperação neurológica. Necessidade de formalizar o prognóstico reservado.
Raciocínio Clínico
O quadro clínico de ausência de atividade de nervos cranianos e pupilas midriáticas arreativas após um evento anóxico é praticamente diagnóstico de morte encefálica. No entanto, protocolos médicos e legais rigorosos exigem testes confirmatórios formais para a declaração do óbito: um teste de apneia e um estudo de perfusão cerebral (exame complementar). É preciso preparar a família para a realidade de que o filho não irá acordar.
Exames e Achados
- Exames neurológicos seriados contínuos
Achados:
- Ausência de atividade de nervos cranianos
Condutas
- Discutida a necessidade de teste de apneia e estudo de perfusão cerebral
- Comunicada a má notícia (prognóstico sombrio) aos pais
⮑ Desfecho e Reavaliação
O paciente permanece clinicamente em morte encefálica. A mãe demonstra luto agudo e fase de barganha, implorando para que o médico 'dê um choque nele' e o acorde.
Diagnósticos e Destino
Evolução Diagnóstica
- [S01E02]Overdose de Opioides (Fentanil)
- [S01E02]Encefalopatia Hipóxico-Isquêmica Grave (Lesão Encefálica Anóxica)
- [S01E02]Morte Encefálica Clínica
Destino Atual
Internado na UTI para abertura do protocolo formal de morte encefálica (teste de apneia, avaliação de fluxo sanguíneo/perfusão cerebral) e provável avaliação para doação de órgãos.
Análise do Casebook
Contexto do Episódio
O caso de Nick atua como a âncora emocional trágica do episódio, destacando a natureza onipresente e imprevisível da moderna epidemia de fentanil, na qual universitários sofrem overdoses acidentais com comprimidos falsificados. Serve para enfatizar o custo emocional que a medicina de emergência impõe aos profissionais de saúde e às famílias.
Avaliação do Médico Assistente
Precisão Médica
A representação médica é altamente precisa e clinicamente sólida. Pupilas mióticas no pré-hospitalar que evoluem para pupilas fixas e dilatadas em 6mm na admissão ilustram perfeitamente um paciente cuja toxicidade por opioides desencadeou parada respiratória, causando subsequentemente uma lesão encefálica anóxica irreversível. A menção à prova calórica com água gelada para testar o tronco encefálico e os requisitos específicos para a declaração de morte encefálica (teste de apneia, estudo de perfusão cerebral), condizem perfeitamente com o padrão de cuidado estabelecido.
Complicações e Erros
- Não houve erros médicos por parte da equipe do PS. O desfecho trágico foi inteiramente secundário ao tempo prolongado de anóxia antes que o paciente fosse descoberto por seus pais.
Pérolas Clínicas
A Naloxona (Narcan) reverte a toxíndrome opioide a nível de receptor, mas não é capaz de reverter a lesão encefálica anóxica sofrida durante o período de depressão respiratória prolongada.
O reflexo vestíbulo-ocular (prova calórica com água gelada) é um teste crucial e facilmente realizável à beira do leito para avaliar a função do tronco encefálico inferior em pacientes comatosos.
Comprimidos falsificados prensados com fentanil ilícito são um enorme motor de overdoses inesperadas, o que significa que a ausência de histórico conhecido de abuso de substâncias nunca deve descartar uma toxíndrome.
